MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SİGORTASI DEĞERİ BİLDİRİM FORMU

I - MÜKELLEF BİLGİLERİ
VERGİ

KİMLİK NUMARASI

ADI-SOYADI, UNVANI

İKAMETGAH ADRESİ

II - TAŞIT BİLGİLERİ

TESCİL TARİHİ

PLAKA NO

MARKASI

MODELİ

CİNSİ

TİPİ

SİLİNDİR HACMİ ( CM3)

MOTOR NO

ŞASİ NO

A. KODU

III BİLDİRİMİ DÜZENLEYEN YETKİLİ SİGORTA ACENTESİ BİLGİLERİ

Adı-Soyadı, Unvanı

Vergi Kimlik Numarası

Birlik Sicil Numarası

Acente Numarası

Adresi

Bildirim Düzenlenme Tarihi

Yukarıda özellikleri belirtilen taşıtın 2006 yılı Ocak ayı itibariyle Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği tarafından belirlenen kaskodir.* sigortasına esas değeri .................................................. ...YTL
(Yalnız: .................................................. .................................................. ... YTL dir)**

Mükellef Bildirimi Düzenleyen
Adı-Soyadı Yetkili Sigorta Acentesi
İmza İmza-Kaşe

* Rakamla yazılacaktır.
** Yazı ile yazılacaktır.