Boğmaca Hastalığı

aca


50 yıldan uzun süreden beri, aşı uygulanan ülkelerde boğmaca insidansında %90’dan fazla bir azalma gözlenmiştir (1)
Küçük çocukların hastalığı olarak kabul edilen bu hastalık, insanlarda her yaşta ciddi seyredebilir Özellikle 6 aylıktan küçük bebeklerde dramatik ve ölümcül bir seyir gösterir
Hastalık
Boğmacadan sorumlu etiyolojik ajan olan Bordetella pertussis (Bp), kültür edilmesi güç olan ve büyümesi için özel bir ortama gereksinim gösteren gram-negatif bir basildir
Bordatella pertussis insanda solunum yollarının mukozasına afinite gösterir Sadece insan için patojeniktir Bordatella pertussis, boğmaca toksini gibi çok sayıda biyolojik olarak aktif antijenler oluşturur Boğmaca esas olarak toksine bağlı bir hastalıktır Bakteri, solunum yolunun tüycüklü epiteline yapışarak tüyleri felce uğratan ve solunum yolunda inflamasyona yol açan toksinler üretir
7-10 günlük kuluçka döneminden sonra, hassas kişilerde (korunmamış) nezle benzeri semptomlar başlar Bu semptomlar tipik olgularda, nöbetler sonrasında derin nefes alma dönemleri içeren öksürük nöbetleriyle karakterize duruma dönüşür Hastalığa genellikle bu dönemde tanı konulur Öksürük nöbetlerinde, hastada siyanoz ve apne görülebilir Öksürük nöbetlerini genellikle kusma ve bitkinlik izler
Vakaların çoğunda, hastalar öksürük nöbetleri arasında normaldir
Öksürük nöbetleri 24 saat boyunca ortalama 15 kere olmak üzere genellikle geceleri görülür Aktif faz ilk 2 haftada çok şiddetlenir, 2-3 hafta platoda kalır ve daha sonra azalır (2,3a,4)
Adolesanlar, erişkinler ve aşı ile kısmen korunan kişilerde hastalık daha hafif seyredebilir; ancak bu kişiler, bebekler başta olmak üzere hassas kişilere hastalığı bulaştırabilirler (3b)
Çocuklar, özelikle çok küçük bebeklerde hastalık komplikasyonlu seyredebilir En sık görülen ve en fazla ölüme neden olan komplikasyon, sekonder bakteriyel akciğer hastalığıdır Nöbetler ve ensefalopati gibi nörolojik komplikasyonlar küçük bebeklerde sık görülür (3)
Verileri olan ülkelerde boğmacaya bağlı ölümlerin %90’ının 6 aylıktan küçük bebeklerde olduğunu gösterilmiştir (3)
Diğer daha hafif olan komplikasyonlar arasında, akut otitis media, beslenmeyi reddetme ve dehidratasyon yer alır Öksürüğe bağlı mekanik komplikasyonlar da görülebilir (pnömotoraks, epistaksis, herni, vs) (3d)
Boğmacanın tedavisi semptomatiktir
Antibiyotik, sekresyonlardan sorumlu mikroorganizmaları yok etmek ve bulaşmayı azaltmak için verilmektedir (3e)
Epidemiyoloji
Boğmaca insanlara özgündür Rezervuarı olan herhangi bir hayvan bulunmamaktadır Uzun zaman önce rutin aşılamada boğmaca aşılarının dahil edildiği ülkelerde, rapel doz aşı almayan çocuklar, adolesanlar ve erişkinler, Bordatella pertussis için en önemli rezervuarı oluşturmaktadır Bu kişiler sıklıkla bebeklerdeki enfeksiyonun da kaynağıdırlar
Bulaşma genelde yakın temas ile, özellikle tükürük damlacıkları yoluyla gerçekleşir Sekonder enfeksiyon aynı evde bulunan hastalığa açık kişilerde %90’lara ulaşır (2a)
Boğmaca uzun süreli bağışıklığa yol açar Ancak, daha önce bilinenden farklı olarak, bu bağışıklık tam değildir (5,2) Bağışıklık anneden çocuğa geçmez ve bu nedenle çok küçük bebekler hastalığa açıktır (2b, 5a)
Boğmaca aşısının çocuklarda rutin olarak kullanılmasından önce, hastalık gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelere önemli bir halk sağlığı problemi idi (2c) Hastalık insidansı, sistemik aşılama yapan ülkelerde büyük ölçüde azalmıştır Bununla birlikte, her yıl 20-40 milyon kadar boğmaca vakası görülmektedir ve bu vakaların %90’ı gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir Boğmaca tüm dünyada aşılanmamış popülasyonda büyük bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir ve boğmaca’ya bağlı hayatını kaybedenlerin sayısı yılda 200,000’den fazladır (2) Rutin aşılama politikasını 30 yıldan uzun süredir uygulayan Kanada, Finlandiya, Fransa ve ABD gibi ülkelerde 7 yaşından büyük çocuklara rapel yapılmaması nedeniyle hastalık tekrar baş göstermiştir (2) Tüm hücre aşılarıyla tekrarlayan dozlarda yan etki olasılığının artması nedeniyle rapel yapılması önerilmemektedir

Aşılamanın tarihçesi ve aşı stratejisi
Tüm organizmalı aşılar
Tüm organizmalı boğmaca aşıları ısı ve formaldehid ile inaktifleştirilmiş Bordatella pertussis süspansiyonundan oluşmaktadır Bu aşılar 1930’larda geliştirilmiştir ve ülkeye ve aşı üreticilerine bağlı olarak 1940’ların sonlarında kullanılmaya başlamıştır İlk aşılar tetanus ve difteri aşıları ile kombine yapılmıştır Ancak, bir çok gelişmelerin sonucunda tüm organizma içeren boğmaca aşısı, çocuk felci aşısı ve hemofilus influenza tip B aşısı ile de kombine edilerek aşılar üretilmiştir
Tüm organizma içeren boğmaca aşılarının etkinliği %80 civarındadır ve aşılama kapsamları geniş olan ülkelerde hastalığa bağlı morbidite ve mortalite çok düşük seviyelere inmiştir (2a)
Tüm organizma içeren boğmaca aşısına karşı gelişen reaksiyonlar, aşının uygulandığı yaşın artması ile artması, rapel dozların yapılmasını engellemektedir
Aselüler aşılar
Aselüler boğmaca aşıları Bordatella pertussis’in saflaştırılmış komponentlerinden oluşur Faklı sayıda içeriği olan, farklı metodlarla ve konsantrasyonlarda üretilen çok sayıda aşı geliştirilmiştir
Bu aşıların etkinliği tüm organizma içeren boğmaca aşılarından farklı değildir; ancak güvenirlik profilleri belirgin derecede daha üstündür
Bu aşılar daha iyi tolerabilite sağlarlar ve rapel uygulanmasına imkan verirler
Daha önceleri tetanoz ve difteri ile kombine edilen bu aşılar daha sonra aselüler boğmaca aşısı, enjektabl çocuk felci aşısı, hemofilus influenza tip b aşısı ve hepatit B aşısı içeren kombine aşılar şeklinde üretilmiştir (3)
Güvenirlikle ilgili endişeler ve aynı zamanda adolesan ve erişkinler için rapeldoz olarak uygulanmaya uygun olan aşıya gereksinim duyulması nedeniyle yeni aşılar geliştirilmiştir (2e)
Hem tüm organizma içeren hem de aselüler aşılar yaygın olarak kullanılmaktadır Bazı ülkeler ilk aşılamada tüm organizma içeren aşılar kullanırken (6,7) ABD, Almanya, Danimarka ve İsveç gibi diğer ülkelerde hem ilk hem de rapel aşılamada asellüler aşılar kullanılmaktadır (7a, 6) Bazı ülkeler Genişletilmiş Aşılama Programı kapsamındaki 3 dozluk şemayı izlerken, bazı ülkelerde 18 ayda ve daha sonra 4 yaşında rapel yapılması önerilmektedir

Sonuç
Boğmaca özellikle difteri, tetanoz ve boğmaca aşısı şeklinde, 3 doz aşılama kapsamının %50’den düşük olduğu ülkeler başta olmak üzere önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir Küçük bebekler başta olmak üzere her yıl boğmacaya bağlı 200,000’den fazla kişi ölmektedir (2h)
Aşılamanın uzun süre önce başlatıldığı ilkelerde, adolesan ve erişkinlerde görülmeye başlayan boğmaca vakaları, aşılama stratejilerinin değişmesine neden olmuştur Aselüler boğmaca aşıları, adolesan ve erişkinlerde rapel olarak kullanılabilmektedir

Kaynaklar
1 Achievements in public health, 1990-1999 Impact of vaccines universally recommended for children--United States, 1990-1998 MMWRMorbMortalWklyRep 1999;48(12):243-8
2 Pertussis vaccines [WHO position paper] [Public health aspects] WklyEpidemiolRec 1999;74(18):137-43
3 Pertussis Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases The Pink Book 8th ed CDC; 2004 p 75-88
4 Galazka AM The Immunological Basis for Immunization Series: Pertussis 1993;WHO/EPI/GEN/9314(Module 4):1-20
5 van Boven M, De Melker HE, Schellekens JF, Kretzschmar M Waning immunity and sub-clinical infection in an epidemic model: implications for pertussis in The Netherlands MathBiosci 2000;164(2):161-82
6 Recommended childhood immunization schedule - United States, 1997 MMWRMorbMortalWklyRep 1997;46(2):35-40
7 Therre H, Baron S Vaccination contre la coqueluche en Europe - L'état des lieux fin 1999 BullEpidémiolHebd 2000(6):23-6

alnti