Selülit - Selülit Deri Altı Enfeksiyonu

Tanım : Deri altı dokuyu da etkileyen, yayılım eğilimi olan bir cilt infeksiyonudur Dermisin lökositik infiltrasyonu, kapiller dilatasyon ve bakteri proliferasyonu ile karekterizedir
Klinik bulgular : Travma veya alttaki cilt lezyonu zemininde, nadiren kan yoluyla gelişir Lokal duyarlılık, ağrı, eritem, ateş, tireme, halsizlik gelişir Lezyon bölgesi sıcak, kırmızı ve şiştir Erizipelden farklı olarak kenarları yüksek değildir ve sınır tam çizilemez, renk daha açıktır Bölgesel lenfadenopati vardır ve bakteremi oluşabilir Stafilokokal selülitler genelde merkezdeki lokalize bir infeksiyondan ör: apse, follikülit veya yabancı cisim sonucu sentripedal gelişir Strep pyogenese bağlı selülitlerde ise daha hızlı yayılan bir proçes olup sıklıkla lenfanjitisle karekterizedir
Epidemiyoloji : Bakteri derideki çizik, kesi, yanık, böcek ısırığı, cerrahi insizyon ve intravenöz kateter sonucu girebilir Koroner bypass geçirenlerde safen ven çevresinde, ayaklarda mantar enfeksiyonu olanlarda sıklıkla selülite rastlanır Radikal pelvik cerrahi, radyasyon tedavisi ve pelvik lenf nodlarına malign - ----staz, lenf nodu di - ------iyonu, Milroy hastalığı ve elefantiazis gibi kronik lenfödeme yol açan durumlarda streptokoklar tekrarlayan selülite yol çabilir Tekrarlayan stafilokokal enfeksiyonlar, Job’s sendromu ve kronik nazal taşıyıcılarda görülebilir
Eityoloji : Sıklıkla etkenler Saureus ve A grubu beta hemolitik streptokoklar olmakla birlikte gram negatif bakteriler ve diğerleri de özellikle bağışıklığı baskılanmışlarda etken olabilir: Çocuklarda Haemophilus influenzae, diabetik hastalarda Streptococcus agalactiae, deniz ürünleriyle uğraşanlarda Erysipelothrix rhusiopathiae, taze sularda yüzme sonucu bulaşan Aeromonas hydrophila, yüzme havuzlarında zedelenme sonucu veya akvaryumlardan bulaşan Mycobacterium marinum ve vibrio spp, Penetran yaralanmalar sonucu (Ör: tenis ayakkabısı sendromu) Pseudomonas aeruginosa, kanserli hastalarda Stenotrophomonas maltophilia gibi
Tanı : Klinik olarak konur Epidemiyolojik veriler ve kişinin bağışıklık durumuna göre yaklaşılır Gram boyama ve iğne aspirasyon kültürü tanıda yardımcı olabilir,gerekirse cilt biyopsi kültürü ve kan kültürü alınırGenelde pozitif kültür oranı düşük olduğu için tedaviye yanıtsız hastalarda, fluktasyon varsa ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda önerilir
Ayırıcı tanı : Saçlı derinin tekrarlayan perifollikülitleri, aktinomikoz, primer pyodermi, ruam, süpüratif hidroadenit, tümöral oluşumlar, subkutan yağ dokusu nekrozu, Weber christian hastalığı
Tedavi: Eğer orta ve erken dönemde bir selülit ve streptokokal olduğu düşünülüyorsa başlangıçta kristalize penisilin ve ardından prokain penisilinle tedavi edilebilir A,B, C, G grup streptokoklar için penisilin veya eritromisin oral veya parenteral kullanılmalıdırCiddi grup A streptokokkal infeksiyonlarda nekrotizan fasiit veya streptokokal toksik şok sendromunda klindamisin tercih edilebilir
Eğer stafilokoksik düşünülüyor veya başlangıçta etyoloji ayrılamıyorsa penisiline dirençli penisilin penisilinaza dirençli penisilin (nafsilin ve oxacillin ; 1 haftadan küçük YDda 2000 grdan küçük olanlarda 25mg/kg, 12 saatte bir, 2000 grdan büyükse 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde; 2000grdan küçükse 8 saatte bir, büyükse 6 saatte bir IM veya IV, erişkinde 50-200mg/gün, 4 doza bölünerek veya birinci jenerasyon sefalosporinler; cefazolin; 25-100mg/kg,/gün, 3 dozda ,clindamycin; 1 haftadan küçük YD Da 2000grdan küçükse 5 mg/kg 12 saatte bir, 2000grdan büyükse 8 saatte bir, 1 haftadan büyük ve 2000grdan düşükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000grdan büyükse 6 saate bir IV,IM , erişkinde: 15-40mg/gün, üç veya 4 dozda kullanılır
Amoksisilin/Clavulanik asit ve Ampicillin/sulbactam (100-300mg/kg/gün, 4 dozda kullanılabilir Diabetes mellituslu hastalardaki erizipelde; 23 jenerasyon sefalosporin veya Amoksisilin/clavulanic asit, gerekirse kültür sonucuna göre değişim yapılır
Penisiline allerjik kişilerde vankomisin veya teicoplanin kullanılabilir Eğer klinik bulgular gram negatif bir infeksiyonu düşündürüyorsa bakteriyolojik sonuçlar gelinceye dek gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik penisiline ek olarak başlanabilirDiabetes mellitus varsa ve diyabetik ayak ülseri varsa daha geniş bir spektrumla başlamakgerekir: Ör: Parenteral sefalosporin(sefazolin veya cefoxitin+aminoglikozid veya klindamisin+aminoglikozid) Eğer hızla gelişen ve su kaynağı ile temas sonrası ortaya çıkan selülit varsa; penisilinaza dirençli bir penisilin+gentamisin birlikte kullanılabilir Erysipelothrix rhusiopathiae infeksiyonlarında erythromycin (YD: 2000mgdan küçükse 10mg/kg 10 saatte bir, 2000grdan büyükse: 10mg/kg 8 saatte bir, clindamycin, tetracycline ve cephalosporinler kullanılabilir
İmmobilizasyon, tutulan ekstremitenin elevasyonu ve yara bakımı (lokal pansuman) önerilir Koroner bypass sonrası safen vende selüliti olan ve parmak aralarında fungal infeksiyonu olan kişilerde topikal mikonazol veya klotrimazol önerilir Başlangıç antibiyotik tedavisi 6-7 gün yüksek dozda penisilin veya nafsilin olmalıdır
Korunma : Rekürren selüliti olanlarda nadiren 250-500mg oral günde iki kez veya eritromisin 250 mg 1 ya da ikidoz önerilir
GANGRENÖZ SELÜLİT (İnfeksiyöz gangren)
Tanım : Subkutan dokuda ve deride yaygın nekrozla seyreden ve hızla ilerleyen selülittir Etkene, infeksiyonun lokalizasyonuna, predispozan koşullara göre nekrotizan fasciitis tip I ve II (Tip I veya polimikrobiyal; sıklıkla Enterobacteriaceae ve anaerobların etken olduğu, tipII veya streptokokal gangren; Spyogenesin neden olduğu), gazlı gangren(, clostridial myonekrozis) ve anaerobik selülitis, progressif bakteriyel sinerjistik gangren, sinerjistik nekrotizan selülit, periteneal flegmon ve gangrenöz balonit, immün baskılanmış hastada gangrenöz selülit ve klasik selüliti komplike lokal deri nekrozu gibi birbirine benzer tablolara ayrılabilir
Klinik bulgular : Deri ve ve subkutan dokuda nekroz ve hemoraji ile karekterizedir Çoğunlukla infeksiyon bölgesindeki infekte eden mikroorganizmaya sekonder olarak gelişir Ama derin bölgeden deri ve deri altı dokularına infeksiyonun yerleşimiyle nadiren de bakteremi sonucu gelişir
Streptokokal Gangren : Çoğunluk grup A nadiren C ve G streptokoklar tarafından oluşur Genelde travma sonucu gelişir, lokal eritem ve ödemi takiben1-3 gün içinde lezyon hızla ilerler Nekroz alanı çevresinde eritemle karekterize demorkasyon hattı oluşur Üçüncü derecede yanığa benzer
Progressif bakteriyel sinerjistik gangren : Sıklıkla karın cerrahi yara kenarlarında infeksiyonu takiben oluşur Fistüle lezyon veya kronik ülserasyonu takiben de gelişebilir Önce şişlik eritem, ardından hızla ülserasyon, ağrılı ülserlerin gelişmesi ve gangrenöz yapı oluşmasıyla karekterizedir Mikroaerofilik veya anaerobik streptokok ve Saureus en sık etkenler Proteus ve diğer gram negatif basiller de etken olabilir Ehistolytica yönünden araştırma da gerekebilir
Yatkınlığı olan hostta gangrenöz selülit : Sağlam kişideki mikroorganizmaların yanında birçok etken olabilir Ör: mucormycotik gangrenöz selülit, pseudomonas
Tanı : Büllöz lezyondan direkt mikroskopi, iğne aspirasyon materyalinden direkt mikroskopi, aerop ve anaerop kültür ve kan kültürüRadyolojik görüntüleme,
Tedavi : Acil cerrahi drenaj, destekleyici sıvı tedavisiAntibiyotik: 4-6 saatte bri 600 000 ya da 2 000000 Ü kristalize penisilin Eğer etyolojik ajan tanımlanmamışsa Ör: S aureus düşünülüyorsa nafsilin 4-6 saatte bir 15-2 gr Mikst anaerob ve fakültatif mo düşünülüyorsa (sinerjik nekrotizan selülit) kokusu ve gram boyamada exuda ile tanımlanabilir
Progressif bakteriyel sinerjistik gangrenin tedavisi çok zor olup parenteral penisilin ve ikinci bir antibiyotik duyarlılık testine göre Lokal irrigasyon, ve nekrotik doku insizyonu gereklidir
KLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELÜLİT
Tanım : Canlılığını yitirmiş subkutan dokunun nekrotizan klostridiyal infeksiyonudur Derin fasia tutulumu ve miyozit yoktur Nadiren lösemi ve granülositopenik hastalarda Cseptivcum bakteremisi sonucu oluşabilir
Klinik bulgular : Kirli yetersiz debride edilmiş travmatik yara veya daha önceki bir infeksiyona sekonder olarak oluşabilir İnkübasyon süresi birkaç gün ama hızla ilerler Lokal ağrı, dokuda şişme ve sistemik toksisite ön planda olan bulgular değildir İnce, koyu , yağ globülleri içerir ve kokuludur Dokuda yaygın gaz oluşumu vardır Krepitasyon alınır
Etyoloji : Etken en sık C perfringes ama C septicum ve diğer türleri de etken olabilir
Tanı : Drenaj materyalinden Gram boyamada kalın tipik gram pozitif basillerin görülmesi ve polimorfonükleer lökositlerin varlığı Direkt grafide gaz görülür
Ayırıcı tanı: Klostridiyal miyonekrozis(gazlı gangren) Kaslar klostridiyal selülitte pembe renkte ama gazlı gangrende görünüm ve fonksiyon bozuktur
Tedavi : Kas tutulumunu tespit için cerrahi yaklaşım temeldir AcildirNekrotik doku debride edilir ve drenaj sağlanır Başlangıç antimikrobiyal tedavi 1-2 milyon ünite kristalize penisilin, her 3 saatte bir veya ampisilin (1-15 gr her 3-4 saattebir)+ intravenöz clindamycin (her 6-8 saatte bir 06 gr) veya metronidazol (1 gr yükleme ardından 6 saatte bir 05 gr intravenöz) Gram boyama sonucuna göre aerobik gram negatif basil varsa aminoglikozid, florokinolon veya 3jenerasyon sefalosporin başlanabilir Kesin tedavi kültür sonucundan sonra belirlenirGerekirse karbapenemler (imipenem veya meropenem) kullanılabilir
NONKLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELÜLİT
Spor oluşturmayan anaeroblar tarafından oluşturulan ve polimikrobiyal de olabilen bir infeksiyondur
Klinik bulgular : Klostridiyal anaerob celülite benzer
Etiyoloji : Bacterioides türleri, peptostreptococci, peptococci ve fakültatif anaeroblardan koliform basiller, çeşitli streptokoklar, stafilokok Gaz oluşturan yumuşak doku infeksiyonu Ecoli, Klebsiella, Aeromonas ve diğer fakültatif bakteriler tarafından da başlayabilir
Tanı : Aspirasyon materyalinden gram boyama, aspirasyon materyalinden veya doku örneğinden aerop ve anaerop kültür ve duyarlılık testleri
Tedavi : Penisilin veya ampisilinle, chloramphenicol kombinasyonu kullanılabilir Ampicillin-sulbactam başlangıç tedavisi olabilir Aspirasyon materyalinde Gram boyama tedaviye daha iyi yön verirDiğer beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri de kullanılabilir Cerrahi girişim gereklidir