Hpv Enfeksiyonlar Ve Hpv Aşilari

HPV ENFEKSİYONLARI ve HPV AŞILARI

HPV ENFEKSİYONLARI ile İLGİLİ GENEL BİLGİLER

Mikroorganizma Kanser İlişkisi
Yirminci yüzyılın son çeyreğinde, bazı mikroorganizmaların kansere yol açtığı yönünde bazı güçlü bilimsel veriler ortaya çıkartılmıştır Bunlardan en sık olanları; HBV (Hepatit B Virus) ile karaciğer kanseri (hepatosellüler kanser), henüz şüpheli de olsa Helicobacter Pylorides bakterisi ile mide kanseri, HPV (Human Papilloma Virus) ile serviks (cervix, rahim ağzı) kanseri arasındaki ilişkilerdir
Bir kanser türü (serviks) ile en kuvvetle ilişkilendirilen virüs ise HPV(Human Papilloma Virus)'dır
(Bazı yazılarda HPV kısaltması yerine kısmen Türkçe'leştirilmiş şekliyle İPV (İnsan Papilloma Virus) kullanılmaktadır )
Serviks kanseri ile ilgili genel bilgiler
Amerika Birleşik Devletleri'nde aaaaüel (doğurgan) çağdaki yaklaşık olarak her 4 kadının 3'ünde Human Papillom Virusü (HPV) bulunmaktadır Servikal kanserler HPV bulaşmış kadınların pek azında gelişmekle birlikte, serviks kanserli kadınların tamamına yakınında HPV enfeksiyonlarının kanser yapıcı (kanserojen) türleri bulunmaktadır

(Serviks kanserleri; servikal kanser, cervix kanseri ve cervix Ca gibi terminoloji ile de ifade edilmektedir)
Servikal kanser bütün dünyada en sık görülen kanserler arasında beşinci sıradadır ve kadınlarda (meme kanserinden sonra) ikinci en sık görülen kanserdir
Yine, kansere bağlı ölümlerin kadınlardaki en sık ikinci nedeni serviks kanseridir ve vakaların %78’i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir Ülkemizde ise, 1995 Sağlık Bakanlığı verilerine göre, serviks kanseri tüm kadın kanserlerinin %38’ini oluşturmakta ve sekizinci sırada yer almaktadır
Gelişmiş ülkelerde serviks karsinomu, 1970’li yıllara kadar genital maligniteler (habis kanserler) arasında ilk sırada iken günümüzde smear testi, kolposkopi gibi etkili taramaların sonucu olarak ikinci sıraya inmiştir
2005 verilerine göre Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık 10370 yeni serviks kanseri olgusu saptanmış ve bu vakaların 3700’ü serviks kanserinden ölümle sonuçlanmıştır
Yine dünyada her yıl ortalama 500bin kişi cerviks kanserine yakalanmakta ve maalesef bu kişilerin yarısı kaybedilmektedir
Cerviks kanserinin ortalama görülme yaşı 52 olup; kadın yaşamında 35-39 ve 60-64 yaşları arası en sık görülme aralığıdır
Gelişmiş ülkelerde hastalığın insidansı (görülme sıklığı) ve mortalitesindeki (ölüm oranı) azalmanın en büyük nedeni bir sitolojik test olan Pap smear testi kabul edilmekte ve bu nedenle “serviks kanseri önlenebilir kanserler kategorisinde” kabul edilmektedir
1988’de sitolojik tanılardaki değişkenliği ve iyi açıklanamayan problemleri ortadan kaldırmak için yeni bir terminoloji olan "Bethesda raporlama sistemi" tanımlanmıştır

Bir DNA virusu olan HPV ile serviks kanseri arasındaki direkt ilişki kesindir Yardımcı diğer faktörlerin etkileri ve mekanizmaları ise tam açık değildir

Serviks kanserinde indirekt etkili olabilecek risk faktörleri:
Sigara kullanmak
hıv Herpes simpleks tip-2 enfeksiyon varlığı
gibi cinsel yolla bulaşan diğer ajanlar
Kötü beslenme (Vitamin C, beta karoten ve folat’tan eksik beslenme)
(Oral kontraseptifler)
Sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü
Siyah ırktan olmak
Erken yaşlarda ilk cinsel birleşme (koitus)
Çok eşlilik (poligami)
Kocası çok partnerli kadınlar
Kötü hijyen koşulları
Hiç smear testinin yapılmamış olmasıdır
Gelişmiş ülkelerde kadınların %85’i yaşamları boyunca en az bir kez Pap smear yaptırmış iken az gelişmiş ülkelerde bu oran sadece %5’dir
Mevcut veriler, cinsel yönden aktif yetişkinlerin %50’sinden fazlasının bir insan papilloma virus (HPV) tipiyle enfekte olduğunu göstermektedir Cinsel yolla geçen diğer hastalıklarda olduğu gibi genital HPV enfeksiyonları da en sık 15-25 yaş arasındaki kadınlarda görülür

Human Papilloma Virusu (HPV)
Human papilloma virus (HPV) cildin çok katlı yassı epitelini ve müköz membranları enfekte eden viral bir ajandır Papilloma virüsler, "papovaviridae" familyasının üyeleridir ve doğada yaygındırlar Bu virusler insan haricinde kuş, köpek, sığır, tavşan, maymun gibi hayvan türlerini de enfekte edebilirler

(Yandaki resim- İnsan papilloma virüs Tip 16 Yani en tehlikeli tipi, adeta güzel bir demet çiçek gibi !!)
HPV, 50-55nm boyutunda dairesel çift zincirli DNA içeren zarfsız bir virustur ve “kapsid” isimli proteinleri vardır Her viruste en az iki kapsid proteini vardır Papilloma viruslar henüz kültür ortamında üretilememişlerdir
Günümüze dek 100’den fazla HPV tipi bulunmuştur; klinikte HPV ile ilişkili lezyonlar ve tipleri aşağıda gösterilmiştir
HPV ile ilişkili lezyonlar ve tipleri
Deri
Derin plantar siğil HPV-1
Yaygın rastlanan siğil HPV-2, 4
Düz siğil HPV-3, 10
Mukoza
Genital siğiller HPV-6, 11(warts)
Servikal kanser
Yüksek risk HPV-16, 18, 31,45
Orta risk HPV-33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59,68
Düşük risk HPV-6, 11, 42, 43, 44
Vulva (kadın dış genital) kanseri HPV-16
Penis kanseri HPV-16
Orofarinks (ağız-yutak) kanseri HPV-16
Respiratuar (solunum yollarına ait) papillomlar HPV-6, 11
En sıklıkla genital siğil veya "Condyloma Accumulata (kondilom)" olarak karşımıza çıkan İnsan Papilom virüsleri (İPV), kanser oluşturma göre üç gruba ayrılır:

1 Düşük onkojenik (kanser oluşturma) riskli grup HPV tip 6, 11, 42, 43, 44’ü içerir Kondilomlarda ve düşük dereceli CIN lezyonlarında bulunurlar Kanser oluşturma riskleri son derece azdır

2 Orta riskli onkojenik grupdaki en sık görülen HPV tipleri 33, 35, 51 ve 52’dir Düşük ve yüksek dereceli CIN lezyonlarında, nadirende invaziv karsinomlarda bulunurlar
3 Yüksek riskli onkojenik grubu ise en yüksek oranda kanser yapma riski taşır ve HPV tip 16, 18, 31, 33, 45, 51 ve 52’den oluşur
Serviks kanserlerinin %54’ünden Tip 16, %15’inden ise Tip 18 sorumludur İşin kötü yanı, serviks kanserine neden olan HPV tiplerinin kıtalararasında farklılıklar göstermesidir (Aşı çalışmalarını zora sokmaktadır)
HPV tip 16 erkeklerde de penis kanseri ve orofarinks (ağız ve yutak bölgesi) kanserine sebep olabilmektedir Aynı HPV tipi kadınlarda serviks kanseri yanı sıra vulva (dış genital organ) kanserine de neden olabilmektedir
HPV tiplemesi nasıl yapılır?
HPV tiplemesi bazı epidemiyolojik araştırmalarda, özellikle ASCUS olarak anılan anormal pap smar testi sonuçları ve kişilerin bir takım meraklarının giderilmesinde, serviksten alınan sürüntünün PCR denilen bir yöntem ile laboratuarda analiz edilmesi ile yapılmaktadır
Virüs nasıl kanser oluşturuyor?
Yüksek risk tipli HPV’lerin E6 ve E7 genleri hücre çoğalmasında anahtar kontrol mekanizmalarının düzenini bozan onkoproteinleri üretirler İnsanda bulunan ve normalde kanserli hücre oluşumunu baskılayan Rb ve p53 proteinleri, HPV’nin E6 ve E7 genleri tarafından pasifize edilerek kanser oluşumu başlatılmaktadır
Ancak belirtmekte fayda vardır ki, bir çok kişi HPV taşıyıcısı olmasına rağmen kanser oluşmamaktadır Kanser HPV ile enfekte kişilerin pek azında gelişmektedir
HPV ile bulaştan sonra ne olmaktadır?
Kişi riskli tipli HPV ile bulaştan sonra birkaç durum ortaya çıkabilir Bunlardan birisi uzun süreli bu mikrobu taşımaya ve cinsel yolla yaymaya rağmen kendisinde hiçbir problem oluşmayabilir Diğeri; kişi bu virüsü immün sistemi sayesinde yenebilir ve vücudundan tamamen atabilir Sonuncu ve en kötü -ama en nadir- olasılık ise kişinin serviksinde öncelikle premalign (kanser öncesi durumlar), daha sonra da malign (kanseröz) değişimler gelişmesidir
HPV’nin riskli tipi ile enfekte olan bir kişide serviks kanserinin gelişmesi 15-20 yıla kadar uzun bir süreç olabilir O yüzden bu süreçte yapılan serviks değerlendirmeleri yenilmesini birkaç durum hızlandırabilir Bunların en sıkları; yetersiz immunite (bağışıklık sistemi), uzun süre ile steroid türü ilaçların kullanımı, tekrarlayan genital enfeksiyonlar, travmalar, sigara içilmesi ile oluşan karsinojenlerin HPV ile enfekte epiteli etkilemesi, folat ve beta karoten eksiklikleridir
HPV taşıyıcısı bir anne adayı bebeğini sezaryenle mi doğurmalıdır?
Hayır Eğer kişi aktif olarak HPV enfeksiyonu geçirmiyorsa, servikste HPV enfeksiyonu ile ilgili siğil benzeri lezyonlar yoksa kişi normal yolla yani vajinal olarak doğurabilir
Ancak aktif enfeksiyon geçirenlerde bebeğin vajinal kanaldan geçerken HPV ile bulaşması nedeni ile “laringeal papillomatosis” adı verilen gırtlak kısmında bir takım lezyonlar çıkabilme olasılığına karşı sezaryenle doğum tercih edilebilir Bu durum son derece nadirdir
HPV AŞILARI
Modern tıpta pek çok hastalığın tedavisi hastalığı oluşturan etkenlerin ve mekanizmalarının ortaya çıkarılması ile gerçekleşebilmiştir Nihayet HPV’nin serviks kanseri ile ilişkisinin ortaya çıkarılmasını takiben bu virüs üzerindeki geniş araştırmalar sonuç vermeye başlamış ve HPV aşıları üretim aşamasına gelinmiştir
Bu şekilde serviks pre-kanser (kanser öncesi durumlar) ve kanserlerinin büyük bir kısmını engellemek ve hatta genital siğillerden kurtulmak artık bir hayal değildir
Yıllar içinde dünyada çiçek hastalığı ve çocuk felci virüslerini bitiren tıp ilmi HPV ile savaşında da zafere çok yakındır
Ancak şunu belirtmekte fayda var ki, HPV aşısı ile ilgili şu anda alacağımız koruyucu önlemlerin bize başarı olarak yansımaları (yani serviks kanseri görülme sıklığının azalması) 15-20 yılı bulacaktır Çünkü daha önce belirtildiği gibi bir kişinin riskli tipteki bir HPV’yi kapması ile serviks kanseri olması arasındaki süre 15-20 yılı bulmaktadır

HPV aşıları iki grupta çalışılmaktadır Birinci grup "proflaktik (koruyucu, önleyici) aşıları" içerir ve HPV kapılmadan veya kapıldıktan hemen sora kişilerin immün sistemlerinin harekete geçirilerek kanser oluşturmasını önlemeyi hedefleyen aşılardır
İkinci grup ise kanser veya kansere meyilli bir durum ortaya çıktığında kişiyi tedavi etmek için verilen "teropotik (tedavi edici) aşılar"dır
Proflaktik aşılardaki ilerlemeler teropotik aşılara göre kıyaslanamayacak ölçüde ileridedir Bu yüzden bu yazıda da HPV aşıları denilirken daha çok proflaktik aşılar kastedilmektedir
HPV aşıları virüs benzeri partiküller içeren ancak virüsün yaptığı etkiyi oluşturmaksızın yalnızca vucudun immun sistemin harekete geçirerek, kişinin uzun süreli HPV’ye dirençli hale gelmesini sağlayan aşılardır
Aşı Türleri
Merck firması tarafından geliştirilen monovalan (Tip 16 benzeri) ve quadritravalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) aşılar yanında, GlaxoSmithKline (GSK) firması tarafından geliştirilen bivalan (Tip 16,18) aşıların çalışmaları tamamlanmıştır
Bu üç aşı ile ilgili çalışmalardaki ortak sonuçları; HPV aşılarının kişiler tarafından kolay tolere edilebildiği, yüksek oranda bağışıklanmanın sağlanabildiği, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonları ile ilişkili klinik hastalığın azaltılmasında etkili oldukları ve bivalan aşı ile oluşan antikor titresinin daha uzun süreli olduğudur
I Gardasil
Merck firması (MSD) tarafından geliştirilen "Gardasil" quadrivalan bir aşı olup HPV tip 16,18,6,11’e benzer partikülleri içerir ve serviks kanserleri ile prekanseröz lezyonları haricinde dış genital bölgede bulunan siğilleri (condyloma accumulata) de önleyicidir
Aşının uzun süre kalıcı olabilmesi için bir kez yapıldıktan 2 ve 6 ay sonra tekrarlanması gereklidir
FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Teşkilatı), 2006 haziran ayında Gardasil’in adölesan dönemden itibaren kullanılmasına onay vermiştir
Gardasil 2007 yılı nisan ayı itibari ile ruhsat aşamasını tamamlayarak Türkiye ilaç marketlerinde bulunmaktadır Dileyen hastalarımız kliniğimiz HERA KADIN SAĞLIĞI Merkezi'nde aşılarını yaptırabilirler

II Cervarix
GlaxoSmithKline firması tarafından üretilen "Cervarix" ise bivalan bir aşıdır ve HPV tip 16 ile 18’e benzer partikülleri içerir Özellikle servikal kanser ve prekanserleri önlemeye yöneliktir Oluşan antikor tiresi uzun süre yüksek seviyelerde kalıcıdır
Aşının uzun süre kalıcı olabilmesi için bir kez yapıldıktan 1 ve 6 ay sonra tekrarlanması gereklidir Bivalan aşılar ile serviks kanserlerinin %70 ile %100 ‘ünün eradike edilebileceği düşünülmektedir Bu şekilde bu hastalığa bağlı ölümlerin %95 oranında azalacağı düşünülmektedir
Gardasil ve Cervarix ile ilgili diğer ortak bilgiler
- 3 doz uygulama sonrasında etkilidirler 4-5 yıl sonra aşının yenilenmesinin gerekli olup olmadığı konusunda yeterli bilgi yoktur
- HPV enfeksiyonu veya genital lezyon varlığında da yapılabilirler, ancak bu durumda etkileri çok net bilinmemektedir
- Gebelikte uygulanmaları önerilmez Burada şunu belirtmekte fayda vardır ki; bir kişide HPV enfeksiyonu varsa bu gebeliğinde aktive olup bazı siğillerin ortaya çıkmasına neden olabilir Bu durum tamamı ile gebelik dönemindeki vucut direncindeki düşmeye bağlı olarak gelişmektedir Gebelikten sonra oluşan bu siğillerin tamamı kendiliğinden geçebilir
- Emziren kişilerde aşı yapılabilir
- HIV taşıyıcıları, immünsupressif tedavi alanlar, kortizon kullananlar veya HPV açısından riskli gruptakiler (çok partnerliler vs) belki de öncelikle aşılanmalıdırlar
- HPV enfeksiyonunu taşıyanları aşılamanın yararlı etkilerinin olup olmadığı henüz kesin olarak bilinmemektedir Aşılanmada aşırı arzulu bu grubu reddetmek belki de olanak dışı olacaktır
- Aşı sonrası vücudun alerjik reaksiyon vermesi önemsiz ve tek yan etkileridir
- Aşının yapılmasındaki en uygun dönen 9 ile 12 yaşlarında arasıdır Ancak 26 yaşına kadar da yapılabilir Ancak en ideali 20 yaşından önce yapılmasıdır Çünkü HPV’nın yerleşmesi en çok adolesan dönemde olmaktadır Yaşla birlikte bu görülme sıklığında azalmalar görülmektedir
- Aşılama sonrasında serviks kanseri riski tamamen bitmez, bu nedenle serviksin taranmasına devam edilmelidir Bunun için aşılanan bireyler 30 yaşından itibaren 5 yıllık aralarla 3 kez smart testi ile taranmalıdırlar
- Yalnızca kızların mı yoksa her iki cinsin birden mi aşılanması gerekliliği henüz netlik kazanmamıştır Temel olarak yalnızca kızların aşılanması yeterli olabilir Bu konuda maliyet hesaplarının yapılması gereklidir
- Şu an için Türkiye marketine yalnızca gardasil girmiş bulunmaktadır Dileyen hastalarımız Gardasil'i kliniğimizde yaptırma olanağına sahiptirler Bunun için (312) 426 85 25 no'lu telefonu arayarak bilgi ve randevu isteminde bulunabilirsiniz (3 doz halinde yapılan Gardasil'in tek dozu 254 YTL olup, üç dozunun toplam maliyeti 762 YTL dir )

Özet olarak; HPV aşıları ile ilgili çalışmalar tüm dünyada serviks kanserinin tümden eradikasyonu (silinmesi) yolunda umut vericidir Yeni çıkan aşılar ve üzerinde yoğunlaşılan bilimsel araştırmalar rahim ağzı (serviks) kanserini önleyebilme yolunda önemli kilometre taşlarıdır