Adolesanlarda Cinsel Gelişim

Adolesan dönemi, bireyin fiziksel, cinsel, bilişsel ve psikososyal olarak çocukluktan erişkinliğe geçiş sürecidir Bu dönemde görülen fiziksel ve cinsel gelişim ergenlik olarak adlandırılır Temel fiziksel ve cinsel değişiklikler; birincil cinsel özelliklerin olgunlaşması, ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkması (seksüel kıllanma, kızlarda meme gelişimi, erkeklerde ses kalınlaşması), vücut yağ dağılımının değişmesi, iskelet gelişimi ve boy uzaması ile kızlarda menstruasyonun, erkeklerde spermatogenezin başlamasıdır
Erkek gelişiminin özellikleri 9-13 yaşları arasında, kadın gelişiminin özellikleri ise 8-13 yaşları arasında başlar Kızlarda meme gelişiminin başlaması, erkeklerde testis hacminde artış pubertenin en erken bulguları olarak kabul edilir Tanner, cinsiyet gelişimini preadolesan dönemden erişkinliğe kadar beş gelişimsel evreye ayırmıştır Adolesanların sağlık hizmeti gereksinimlerinin ve gelişimsel sorunlarının tanımlanmasında, gelişimsel evreleme kronolojik yaşa göre daha yararlıdır
Kızlarda meme gelişimi (telarş) ile başlayan ikincil cinsel özellikler pubik kıllanma (pubarş), aksiler kıllanma (aksillarş) ve ilk menstruasyon (menarş) sırasıyla devam eder Türk kızlarında meme gelişiminin başlangıç yaşı 1035-1099 yaş, erişkin evreye ulaşma yaşı ise 15-155 yaş olarak bulunmuştur Pubarş genellikle meme gelişimini izleyen 6 ay içinde başlar Bazen pubertenin ilk bulgusu olabilir Apokrin bezlerin gelişmesi (vücut ter kokusu), aksiler kıllanma ve akne oluşumu da aynı dönemde gerçekleşir Türk kızlarında pubik kıllanmanın başlangıç yaşı 1035-1099 yaş, erişkin evreye ulaşma yaşı ise 131-139 yaş olarak belirlenmiştir Menarş, telarşın başlamasından yaklaşık 2-2,5 yıl sonra başlar Türk kızlarında ortalama menarş yaşı 125 yaş olarak bulunmuştır Kızlarda pubertede izlenen diğer değişiklikler vulva, vajen ve himen mukozasında kalınlaşma, vajinal sekresyonun asidik özellik kazanması, mons pubiste yağlanma ve klitoriste hafif büyümedir (1)
Erkeklerde ikincil cinsel özelikler testis hacminin artması ile başlar Pubarş, aksillarş ve spermarş sırası ile gözlenir Testis hacminin 4 ml�yi veya çapının 2,5 cm�yi aşması pubertenin ilk bulgusu olarak kabul edilir Ölçüm Prader orşidometresi ile yapılır Türk çocuklarında testis boyunun 4 ml�den büyük olarak saptanma yaşının 111±21 yaş olduğu saptanmıştır (1)
Preadolesan dönemde cinsel kimlik, erkeklik ve kadınlık algısı gelişmiştir Cinsellik hakkında arkadaşlardan, okuldan ve aileden alınan bilgiler ve mitler vardır Erken adolesan dönemde kendisinin ve akranlarının vücutlarına merak, cinsel fanteziler ve masturbasyon başlar Cinsel aktiviteler genellikle nonfizikseldir Orta adolesan dönemde flört etme yaygındır Koitusun eşlik ettiği veya etmediği ilişkiler yaşanabilir Geç adolesan dönemde fiziksel, sosyal ve yasal olgunlaşma tamamlanır Cinsel davranışlar bireysel olmaktan çıkıp daha anlamlı ve paylaşılan ilişkiler haline dönüşebilir (3) İzmir�de yapılan bir çalışmada, yaş ortalamaları 17,5± 0,7 olan 861 lise öğrencisinin % 33�ünün (erkeklerin %56,6�sı, kızların %5,1�i) koitusta bulunduğu, ilk koitusta bulunma yaşının kızlarda 16,5±0,8, erkeklerde 15,7 ±1,5 olduğu saptanmıştır (4)
Cinselliğin, adolesanın gelişiminin doğal bir parçası olduğu bilinmesine rağmen bu dönemde yaşanan cinsellik endişe verici olabilmekte ve dikkatli olunmasını gerektirmektedir (3) Çünkü:
1 Adolesanların, ebeveynlerin ve toplumun cinsellik hakkında farklı ve/veya karşıt görüşleri bulunmaktadır
2 Fiziksel olgunlaşma yaşının düşmesi, ekonomik bağımsızlık ve evlilik yaşının yükselmesi adolesan cinselliği süresinin uzamasına neden olmuştur
3 Adolesanlarla ebeveynler arasında iletişim eksikliği bulunmaktadır
4 Medya cinsel davranışlarla ilgili gerçekçi olmayan imajları teşvik etmektedir Bu tarz imajlar adolesanda cinsellik konusunda karmaşa yaratabilmektedir
5 Bu dönemde arkadaş grupları ve akran baskısı önemli hale gelmektedir
6 Cinsellikle ilgili eğitimler sınırlıdır
7 Ailenin değerleri, ebeveynlerin değerleri, medya tarafından tanımlanan cinsel imaj ve kendi kişisel değerleri arasında sıkışan adolesan sıklıkla impulsif davranıp mental olarak hazır olmadan ve önlem almadan cinsel ilişkiye girebilmektedir
Adolesanlarda cinsel davranış sorunları
Adolesan dönemde fiziksel gelişme, psikolojik ve toplumsal olgunlaşmadan daha önce olmaktadır Adolesanın kendini keşfetmesi, cinsel kimlik ve rollerinin gelişmesi ile cinsel yaşam, bu dönemde başlamaktadır Gençlerin, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, genellikle kendi ve karşı cinsiyetin özellikleri, vücut işlevleri ve üreme özellikleri konularında yeterli bilgilerinin olmadığı da bilinmektedir Bu bilgisizlikle cinsel yaşamın başlaması, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve istenmeyen gebelikler gibi üreme sağlığı sorunlarına yol açmaktadır Ayrıca güvensiz cinselliğin yaşanması ve üreme sağlığı sorunlarının ortaya çıkması, ileri dönemdeki üreme sağlığını da olumsuz etkilemektedirler Üreme sağlığı sorunları, beraberinde toplumsal sorunları da getirmektedir Gençlerin üreme sağlığına ilişkin sorunları; genellikle erken yaşta cinsel ilişki, erken yaşta evlilik, gebelik, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) ve aile planlaması yöntemine ulaşamama başlıkları altında incelenmektedir (5)
Adolesan cinsel sorunlarının 20 yüzyıla özel sorunlar olduğu düşünülmektedir ancak bu böyle değildir Erken yaşlarda ve bilinçsiz başlayan cinsel aktivite nedeniyle, istenmeyen gebeliklerin ve CYBE�ların önlenmesi önem kazanmaktadır (6)
Veriler, son 10 yılda adolesan ve genç erişkinlerin daha önceki kuşaklara göre daha erken cinsel ilişkiye girdiğini göstermektedir Adolesan cinsel yaşamıyla ilgili veriler bize aşağıdakileri vurgulamaktadır (7,8):
� Cinsel ilişki süresi (yıl olarak) (örneğin: ilk cinsel ilişki yaşı), artmış cinsel partner sayısı ve CYBE, istenmeyen gebelik gibi cinsel sağlık riskleri ile ilişkilidir Böylelikle ilk cinsel ilişki yaşı tahmini riski bilmemizi sağlar
� Adolesanda ilk cinsel ilişki medyan yaşı 16 olup ilk cinsel ilişkiye girme 14-16 yaşlar arasında büyük bir artış göstermektedir Adolesanlarin %72�si cinsel ilişkiye 13 yaşından önce başlamaktadır
� Adolesanların %70-80�i 18 yaşında cinsel ilişki deneyimine sahiptir
� Lise son sınıftaki bütün öğrencilerin ¼�ünün, dört veya daha fazla partnerle cinsel ilişkisi mevcuttur
� Yapılan çalışmalarda cinsel aktif adolesanların %10-26�sında bazı CYBE�lar (Chlamydia, gonorrhea, herpes, Trichomonas) pozitif bulunmuştur
� Yüksek HIV prevelansına sahip evsiz adolesanlarda HIV prevelansı %11�dir
� Tanı konan CYBE�ın yaklaşık %16-20�si adolesanları enfekte etmiştir
Bütün bu verilere rağmen, hekimler, genellikle, adolesanlarda cinsel riskli davranışları sorgulamaktan çekinmektedir Bu çekincenin nedenleri arasında, zaman baskısı, koruyucu sağlık hizmetlerine yeterince önem verilmemesi ve hekime gelen adolesanların genel topluma göre daha az riskli olduğu inanışının varlığı sayılabilir (9) Millstein ve ark,(10) birinci basamak hekimlerinin adolesanlara jinekolojik ve CYBE hizmetlerini kılavuzlardan daha az oranda sunduklarını, %31 oranında CYBE/HIV eğitimi yaptıklarını, %40 oranında cinsel aktifliği düzenli olarak sorguladıklarını, %17 oranında cinsel partner sayısını sorguladıklarını, %12 cinsel oryantasyon ve %10 oranında cinsel ilişkiyi sorguladıklarını belirtmiştir
Cinsel ve üreme sağlığı riskli davranışları çok geniş spektrumda olduğu için, hekimler; �riski en etkili nasıl değerlendirebilirim?�, �ne sıklıkla izlemeliyim?� ve �en iyi izlem yöntemi hangisi?� gibi sorularla karşılaşmaktadırlar Adolesanlar için uygun izlem ve CYBE�lar için eğitim başlıkları; cinsel sağlıkları ile ilgili kararları nasıl aldıkları, cinsel ilişkiye başlamaya ne zaman karar verdikleri, partnerin güvenli olduğunu nasıl belirledikleri ve cinsel aktif olduklarında kondom kullanma ısrarı gibi başlıkları içermelidir CYBE�ların belirleyicileri; sosyoekonomik durum, kontraseptif yöntem, cinsel ilişki sıklığı, birden çok partner, ilk cinsel ilişki yaşı ve CYBE semptomları olan partnerle cinsel ilişkidir Bunlardan ilk cinsel ilişki yaşı ve yaşam boyu partner sayısı, CYBE ve HIV riskiyle en yüksek düzeyde anlamlı pozitif ilişkiye sahiptir Yeni gelişmeler sonucunda, Gonorrhea, Chlamydia ve Trichomonas enfeksiyonlarında tarama ve izlemlerde idrar testinin kullanımıyla kadınlarda serviksten sürüntü alınmasına gerek kalmamıştır Risk faktörleri olan adolesanların yıllık jinekolojik muayenelerinde kullanılan testler yerine bu idrar testi seçeneği tedavi edilen hasta izlemlerinde kolaylıklar sağlamaktadır
Aile Hekiminin Rolü
Adolesanların başlıca mortalite ve morbidite nedenleri arasında, yönlendirme ve belirli beceriler kazandırma yoluyla azaltılabilecek ve önlenebilecek, bu çağa özgü riskli davranışlarla doğrudan ilişkili sorunlar vardır Risk alma davranışının boy gösterdiği en önemli gelişimsel alanlardan birisi de cinselliktir Aile hekimi bu alanda hem aile hem de adolesana kapsamlı sağlık hizmeti vermelidir Çocukluk ile erişkinlik arasında bocalayan adolesanlar ve onların ebeveynleri normal ile anormali ayırt etme anksiyetesi yaşarlar Bir aile hekimi için can alıcı olan, doğal gelişim süreci hakkında her iki tarafı da bilgilendirmek ve bu konuda evde açık iletişimi desteklemektir Ebeveynlere verilecek el broşürleri ile onların evde cinsellik konusunu açmaları kolaylaştırılabilir Eğer konu evde konuşulamıyorsa aile hekimi bu görevi kendisi yerine getirmelidir Hekim, cinsellik konusunun açılabilmesi ve konuşulması için uygun ortamı hazırlamalı, hem adolesana hem de anne-babaya yol gösterici olmalı ve gerektiğinde danışmanlık vermelidir
Özellikle erken dönemdeki adolesanlar, hekimle görüşmeye genellikle ebeveynleri veya bir yakınları ile, hatta onlar tarafından getirilirler Görüşmenin verimli olabilmesi için gizliliğin gerektiği bölümlerde, uygun bir dille her iki taraftan yalnız görüşme talep edilmelidir Görüşmenin başında adolesanın güvenini kazanmak ve açık bir hekim-hasta ilişkisi kurmak için, sırlarının onun onayı olmadan sağlık ekibi dışında başkaları ile paylaşılmayacağına söz vermek son derece önemlidir Ancak, bazı risklerin yönetimi ve yasal nedenlerle verilen bu gizlilik sözü, �senin veya bir başkasının hayatını tehdit eden bir durum söz konusu olmadığı sürece� vurgusu ile yapılmalıdır Ebeveyne veya bir başka yetkiliye bilgi verilmesi gereken durumlarda, konunun ebeveynlere öncelikle adolesan tarafından açıklanmasının sağlanması önemlidir
Güven ortamı sağlamak için görüşme ortamının �adolesan dostu� bir anlayışla düzenlenmiş olması gerekmektedir Hekim, iletişim becerilerini kullanarak olumlu bir yaklaşım sergilemelidir Adolesanın söyledikleri yargılanmadan, ne aynı ne de karşı fikirde olarak dinlenmelidir Adolesanın sorularına tıbbi jargon kullanmadan, basit ve net cevaplar verilmelidir
Bazı adolesanlar cinsel kimlik geliştirme döneminde, cinsel yönelimleri konusunda karmaşa yaşayabilir Toplumsal yargılar, bu gençlerin kendilerini yalnız ve mutsuz hissetmelerine ve hatta intihar düşünceleri veya girişimlerine neden olabilir Bu nedenle, cinsellikle ilgili konular, utanma duygusunu azaltmak ve konuyu adolesan için daha tanıdık hale getirmek için, zaman içinde içeriği arttırılarak konuşulmalıdır Aile hekimi, cinsellik konusunu, adolesanın yaş grubuna uygun, belirli bir cinsel yönelimi ima etmeyen, açık uçlu, yansız, yargısız ve nötr sorularla sormalıdır
Adolesanlarla ilgilenen hekimler, eğitim ve rehberlik desteğiyle anne-babalara da yardımcı olabilirler Ebeveynler, adolesanların cinsel davranışlarında oldukça büyük etkiye sahiptirler Adolesanın gelişimsel süreci, aileye bağımlı durumdan bağımsız kişilik oluşumuna dönüşü içerir Adolesanın bağımsız kimlik oluşturma çabaları, cinsiyet rollerindeki olası değişiklikler ve ebeveynlerin çözümlenmemiş ebeveyn-çocuk çatışmaları, bu dönemde anne ve babaların stresini arttırır Adolesan cinselliği, kendisi ile ilgili çözülmemiş sorunları olan erişkinler için çok daha fazla tehdit edici olabilir Artan stres, ebeveynin özgüveni azaltarak onların daha düşüncesiz, tepkisel, aşırı kontrolcü ve katı olmalarına yol açabilir Yüksek anksiyete düzeyi, iletişimin kesilmesine neden olabilir Ebeveynin hiçbir kuralının ve disiplininin olmaması, disiplinin çok sıkı olduğu durumlara benzer şekilde adolesanın cinsel aktif olması durumu ile sonuçlanabilir Çocuğunun randevularını denetleyebilen, makul sokağa çıkma saatleri belirleyebilen, kendi içinde tutarlı ebeveynlerin adolesanları daha nadir sorumsuz cinsel davranışlar gösterirler Çoğu anne-baba, çocukları ile cinsellik konusunu konuşmada rahat olmadıkları için, aile hekimleri konunun açılmasını ve konuşulmasını sağlamalıdırlar (11)
Ülkemizde erken yaşta yapılan evliliklerin sayısı yüksek, doğurganlık yaşı düşüktür Aile hekimi, özellikle aileyi ve genci, adolesan yaşta yapılan evliliklerin ve gebeliklerinin sakıncaları ve tehlikeleri hakkında bilgilendirmelidir
Bu hizmetlerin yanısıra, adolesana yönelik yapılması gereken bazı periyodik sağlık muayeneleri vardır Bunlar aşağıda sıralanmıştır (12):
1 Yılda bir kez fiziksel büyüme ile psikoseksüel gelişmeleri ve kendi sağlıkları konusunda aktif rol almalarının önemi ile ilgili sağlık danışmanlığı verilmelidir
2 Yılda bir kez, sorumlu cinsel davranışlar konusunda danışmanlık verilmelidir Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan korunmak için kondom, istenmeyen gebeliklerden korunmak için ise uygun yöntemler, kullanım açıklamaları ile birlikte adolesanların ulaşabileceği şekilde bulundurulmalıdır
3 Yılda bir kez, gebeliğe ve HIV dahil CYBE�lara neden olabilecek cinsel davranışının olup olmadığı sorulmalıdır
4 Cinsel aktif adolesanlar CYBE�lar açısından taranmalıdır
5 25 yaşından küçük cinsel aktif kadınlar klamidya enfeksiyonu açısından taranmalıdır
6 18 yaşından büyük ve cinsel aktif olanlar yılda bir kez, servikal kanser için Papanicolaou testi ile taranmalıdır
7 Yılda bir kez, duygusal, fiziksel, cinsel ve ekonomik istismar öyküsü alınmalıdır

Adolesanların büyük bir çoğunluğu hayatlarının bu döneminde riskli davranışlarının yaratacağı tehlikelerle karşı karşıya kalırlar Aile hekimi, etkin iletişim teknikleri kullanarak vereceği uygun danışmanlıklar ile bu riskleri önlemede önemli roller alabilir Ancak adolesan sağlığını tehdit edebilecek bu konularda uygun danışmanlık ve hizmetin verilebilmesi için öncelikle güven duygusunun sağlanması gerektiği unutulmamalıdır