Üroloji Hakkında Herşey

sertleşme güçlüğü erektil disfonsiyon tanı rehberi

Erektil Disfonksiyon olarak da bilinen sertleşme sorunları, milyonlarca erkeği etkilemektedir Gerçekte sertleşme sorunu çok sık görülen tıbbi bir durumdur, çünkü 40 yaşın üzerindeki her 3 erkekten ikisi sertleşmeyi sağlama ya da sürdürmede bazı sorunlar yaşamaktadır ve bu erkeklerin çoğunda sorun en azından zaman zaman görülmektedir

Bu yazı, kendinizde sertleşme sorunları olup olmadığını saptamanıza ve doktorunuzla cinsel sağlığınız ile ilgili konuşmayı başlatabilmenize yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır

İlk adım, sertleşme sorunlarını ve tedavisini daha iyi anlamak için broşürün tamamını okumaktır İkinci adım, bu broşürün sonunda yer alan, kendi cinsel sağlığınızı anlamanıza yardımcı olacak araçları kullanmaktır Üçüncü adım, doktorunuzla cinsel sağlığınız üzerine konuşmak ve sizin için uygun olan tedavi seçeneklerini tartışmaktır

Sertleşme Sorunları (Erektil Disfonksiyon) Hakkında
Sertleşme sorunu, yeterli düzeyde cinsel performans için gerekli sertleşmeyi sağlayamama ve/veya sürdürememe durumudur Her zaman, hiç sertleşme sağlayamama anlamına gelmemektedir Türkiye'de sertleşme sorunu bulunan erkeklerin %80'inden fazlasında tam bir işlev kaybı değil, hafif ya da orta derecede sertleşme sorunu bulunduğu saptanmıştır

Erkeklerde cinsel sağlığın genel sağlığın ayrılmaz bir parçası olduğu çoğunlukla gözardı edilmektedir Gerçekte, sertleşme sorunu bulunan hastaların yalnızca küçük bir bölümüne tanı konmaktadır, bu da sertleşme sorunu yaşayanların çoğunun soruna sessizce katlanmakta olduğu anlamına gelmektedir Sertleşme sorunu birçok erkeğin konuşmaktan rahatsızlık duyabileceği bir konu olduğu için bunu anlamak zor değildir

Gerçek:
Türkiye'de 40 yaşı üzerindeki erkeklerin %69'u çeşitli derecelerde sertleşme sorunu yaşamaktadır

Sertleşme Sorunu Hakkındaki
Yanlış İnanışlar

1 "Tümüyle kafanızda yarattığınız bir sorundur"
Son 25 yılda sertleşme sorunlarının tıbbi bir durumdan kaynaklandığı açıklığa kavuşmuştur Sertleşme sorununun çoğunlukla psikolojik bir yönü olsa da (depresyon, endişe ve stresin rolü olabilir), hemen her zaman fiziksel bir nedeni vardır

2 "Sertleşme sorunu yanlızca yaşlı erkeklerde görülür"
Bu durum 40 yaşın üzerindeki erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, her yaştaki erkekte meydana gelebilir Yapılan yeni bir çalışma, 40 ile 70 yaşları arasındaki erkeklerin yaklaşık yarısının zaman zaman sertleşme sağlama ve/veya sürdürmede sorun yaşadığını ortaya koymuştur Sertleşme sorunlarının oranı yaşla birlikte artsa da, tek başına yaşlanma sertleşme sorununun bir nedeni olarak görülmemektedir Sertleşme sorunlarının yaşlı erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni, yüksek kan basıncı gibi yaşa bağlı hastalıklardır

3 "Cinsel ilişki için çok yaşlısınız"
Tüm yaşlardaki çiftler cinsel ilişkiyle ilgilidir Cinsel yaşam sağlıklı bir ilişkinin önemli bir parçasıdır Gerçekten de, yapılan birçok araştırmada aktif cinsel yaşamın yaşlanmanın çok doğal bir parçası olduğu gösterilmiştir

4 "Kalp hastalığınız varsa cinsel ilişkiye girmek kalp krizine yol açabilir"
Kalp hastalığı önemli bir tıbbi durumdur ancak cinsellikten zevk alamayacağınız anlamına gelmez Kalp hastalığı nedeniyle tedavi gören pek çok erkekte, sertleşme sorunu da güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir Sertleşme sorunu ile ilgili herhangi bir tedaviye başlamadan önce, kalbinizin cinsel aktivite için fiziksel gereksinimleri karşılayabilecek güçte olup olmadığını doktorunuza sormalısınız

Sertleşme nasıl oluşur?

Uyarıldığınız zaman beyniniz bir dizi olayı başlatmak üzere sinyal gönderir Penis içindeki kan damarları gevşeyip genişleyerek penise gelen kan akımını hızlandırır Aynı anda penis içinde uzanan, korpora kavernoza adı verilen süngersi oluşumlar da şişer ve toplardamarlar üzerinde baskı oluşturarak penis dışına çıkan kan akımını kısıtlarlar İçeri giren kanın dışarı çıkandan daha fazla olması sonucunda penis büyüyerek sertleşme meydana gelir

Bu süreç çok basit olmakla birlikte sertleşmenin, beyin, kan damarları, sinir ve hormonların bir bütün olarak mükemmel bir denge içinde çalışmasının bir sonucu olduğunu unutmamak gerekir Eğer bu sürecin bir parçası bile sağlıklı yürümüyorsa, erkeğin sertleşme sağlama veya sürdürme yeteneği etkilenebilir

Sigara, şişmanlık, alkol alışkanlığı veya ilaç kullanımı, normal dolaşım ya da sinirsel işlevleri bozarak sertleşme sorunlarının oluşumuna katkıda bulunabilmektedir

Sertleşme Sorunu
Nasıl Oluşur?

Eğer sertleşme sorununuz varsa, sertleşmeyi sağlayan süreç bozulmuş olabilir Sertleşmenin sağlanması ve sürdürülmesi için gereken penise gelen kan akımı, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol, şeker hastalığı veya damar sertleşmesi gibi tıbbi bir bozukluğun sonucunda azalabilmektedir

Beyin ve penis arasındaki bağlantı, omurilik yaralanması, multiple skleroz, inme ya da prostat veya kalın bağırsak ameliyatı gibi durumların yol açtığı sinir zedelenmeleri nedeniyle engellenebilir

Sertleşmeyi sağlama ve sürdürme sürecini engelleyen diğer faktörler arasında, karaciğer ya da böbrek hastalıkları, depresyon, stres ve çeşitli ilaçlar bulunmaktadır

Sertleşme sorununa yol açabilecek nedenler:

Yaşam biçimiyle ilgili faktörler:

Sigara
Alkol alışkanlığı
Stres
Şişmanlık
Sık görülen tıbbi durumlar:

Şeker hastalığı
Kalp hastalığı
Yüksek tansiyon
Yüksek kolesterol
Damar sertliği
Depresyon
Prostat kanseri ameliyatı
Barsak kanseri ameliyatı
Böbrek yetersizliği
Omurilik yaralanması
Multipl skleroz
Bazı ilaçlar (uzun süre kullanıldığında):

İdrar söktürücüler (diüretikler)
Tansiyon ilaçları
Kolesterolü düşüren ilaçlar
Şeker hastalığı ilaçları
Depresyon ilaçları
Kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar
Bazı ülser ilaçları

Riskinizi nasıl azaltırsınız?
Sertleşme sorunlarının oluşma riskini azaltmanın belki de en iyi yolu sağlıklı bir yaşam sürdürmektir Sigara içmek, fazla yağlı gıdalar tüketmek ve aşırı alkol almak, sertleşme sorunlarının görülme olasılığını önemli ölçüde artıran durumların ortaya çıkmasında rol oynayabilir Bunlardan kaçınmak riski azaltmak açısından önemlidir

Doktorunuza yapacağınız düzenli kontrol ziyaretleri de, şeker hastalığı veya yüksek kan basıncı gibi sertleşme sorununa neden olan hastalıkların belirlenmesine yardımcı olabilir

Sertleşme sorunu ile ilgili endişelenmek durumu müzminleştirebilir veya şiddetlendirebilir Eşinizle sorunları açıkça konuşmanız bu endişeyi hafifletmeye yardımcı olabilir

Sertleşme sorunları yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu değildir!

Yaşlanma ile birlikte erkeklerin cinsel uyarılmaya karşı verdikleri yanıtlarda doğal olarak bazı değişikliklerin meydana geldiğini bilmekte yarar vardır: Sertleşmeyi sağlamak ve orgazma ulaşmak daha uzun zaman alabilmekte, doğrudan uyarı gereksinimi daha fazla artmakta ve sertleşmeler arasında daha çok zamana ihtiyaç duyulabilmektedir

Ancak yaşlandıkça cinsellikten zevk alma yeteneğimizin azaldığı yanlış bir inanıştır Yapılan çok sayıda çalışmada aktif cinsel yaşamın tüm yaş gruplarında normal olduğu kanıtlanmıştır

Sertleşme güçlüklerinin oranı 40 yaşın üzerinde artmakla birlikte, sertleşme sorunları yaşlanmanın doğrudan bir sonucu olarak düşünülmemektedir Daha çok, erkekler yaşlandıkça sertleşme sorunu görülme sıklığını ve şiddetini, yüksek kan basıncı ve şeker hastalığı gibi yaşa bağlı hastalıklar artırıyor gibi görünmektedir

Sorundan kaçmak neden çözüm değildir?

Pek çok erkek halen, davranışlarını değiştirerek veya bir çözüm bularak sertleşme sorunları ile tek başlarına başa çıkabileceklerine inanmaktadır Daha da kötüsü bazı erkekler sorundan kaçarak, kendileri ve performansları üzerinde baskı oluşturacak şekilde kendilerini suçlamaktadırlar Bu baskılar kaçınılmaz olarak stres ve endişeleri artırabilmekte, bunun sonucunda da performans daha fazla düşebilmektedir

Sertleşme sorununun genellikle dolaşım ve/veya sinir sistemine ait fiziksel bozuklukların yol açtığı tıbbi bir durum olduğunu unutmamak çok önemlidir Bu nedenle sorunu kendi başına çözmeye çalışmak veya kendine baskı yapmak sertleşme sorununu ortadan kaldırmamaktadır Sertleşme sorunu tıbbi bir durum olduğundan, en iyi yanıt doktorunuz tarafından önerilen tıbbi tedavilerle elde edilmektedir Doktorunuzla sorunu konuşmanız bu nedenle önemlidir

sistit mesane iltihabı

İdrar kesesi iltihabı
Sistit idrar kesesi (mesane) nin iltihaplanmasıdır İdrar yolları ve üreme sisteminde en sık görülen hastalıklardan biridir Zamanında tedavi edilmezse hastalık böbrekleri de etkileyecek biçimde yayılabilir ve mesane ve böbreklerde kalıcı hasarlar oluşturabilir
Nedenleri:

Normal de bakteriler üreme organları ve anüs bölgesinde yaşamaktadırlar Bazen bu bakteriler alt idrar yollarını aşarak mesaneye ulaşırlar Mesaneye ulaşan bakteriler işeme ile dışarı atılırlar Ancak mesaneye gelen bakteri sayısı atılandan fazla ise mesanede ve daha sonraki aşamada böbreklerde iltihaplanmaya yol açarlar

Bulaşma cinsel birleşme esnasında veya genital temizliğin az olduğu durumlarda oluşabileceği gibi uzun süre idrar tutulması, idrar yollarını daraltıcı hastalıklar, menapozda düşük östrojen seviyesi nedeniyle de oluşabilir

Kadınlarda uretra erkeklerinkinden çok daha kısa olduğu için dış ortamdan bakterilerin mesaneye ulaşması daha kolaydır Bu nedenle kadınlarda sistitlerin görülme oranı çok daha fazladır Kadınların en az % 20'si yaşamları boyunca en az bir kez sistite yakalanırlar

Nadir de olsa sistiti oluşturan bakteriler böbrek ve idrar yolları aracılığı ile yukarıdan aşağıya veya yakın dokulardaki enfeksiyon odaklarından lenf yoluyla da mesaneye ulaşabilirler

Sistitin en sık rastlanılan sebebi Escherichia coli ( Ecoli, koli basili) adlı mikroorganizmadır Bu bakteri kalın barsaklarda normal olarak bulunabilir ve cinsel ilişki ile mesaneye ulaşabilir

Belirtileri:

İdrar yaparken yanma ve sızıİdrar yaptıktan sonrada sürebilir
Sık idrara çıkma
Ağrı kasıklara ve makata yayılabilir
Ateş
Terleme
Yorgunluk
Kusma ve bulantı
İdrar bulanık, kötü kokulu olabilir
Cinsel ilişki esnasında ağrı hissi olabilir
Risk Faktörler:

Çok eşlilik
Tümör nedeni ile aşağı idrar yolunda daralma veya tıkanma
İdrar sondası kullanımı
Hamilelik
Şeker hastalığı
Temizliğe dikkat edilmemesi
Geçirilmiş felç gibi mesane boşalmasını engelleyebilecek durumlar
Yaşlılık
Tanı:

Tanıda idrar tahlili, idrar kültürü ve ilaçla çekilen ürografi adlı film gerekebilir

Hastalığın Gidişi:

Uygun tedavi ile sistit belirtileri 24 saat içinde kaybolurAncak hastalığın gidişi etken mikrobun cinsine, risk faktörlerin giderilmesine bağlıdır İyi tedavi edilemeyen olgularda hastalık kronikleşebilir

Tedavi:

Sistitler antibiyotikler ile tedavi edilir Tedaviye başlamadan önce idrar kültürü ve antibiyogram için örnek alınmalı, sonuçlar çıkıncaya kadar idrar yolları enfeksiyonlarında etkili antibiyotikler kullanılmalı, antibiyogram sonuçlarına göre gerekirse bu ilaçlar değiştirilmelidir kronik enfeksiyonlarda tedavi uzayabilir

Sperm allerjisi

Sperm Allerjisi

1 Sperm alerjisi nedir?
Spermin oluşturduğu immünolojik (bağışıklık sistemine özg&#252 problemlerin küçük bir bölümü sperm alerjisi olarak anılır İçerdiği protein yapısındaki maddeler (antijenler) nedeniyle gerek sperm hücresi, gerekse içinde bulunduğu meni (seminal plazma) kadında alerjik reaksiyonlara yol açabilir Bu tür immünolojik olaylar sadece kadında değil, erkekte de karşımıza çıkabilir Erkek, kendi sperm hücresine karşı immünolojik yanıt oluşturabilir Bu nedenle konuyu daha geniş anlamıyla yani sperm hücresi ve menideki antijenik özelliklerin bir çiftte oluşturduğu etkiler açısından ele almak gerekir

2 Bu tür immünolojik olaylar hangi belirtilerle ortaya çıkar?

İmmünolojik olaylar sonucunda kadında vajinal tahriş çok seyrek de olsa alerjik reaksiyonlar, ya da çiftte kısırlık sorunu ortaya çıkabilir İmmünolojik problemler hayatın herhangi bir döneminde cinsel olarak aktif kadın ve erkekte görülebilir

3 İmmünolojik problemler kısırlığa yol açar mı?

Evet, immünolojik problemler düşük oranda da olsa kısırlığa yol açabilir Özellikle erkekte, kendi sperm antijenlerine karşı oluşan antikorların yüksek oranda pozitif olması sperm hareketlerini olumsuz yönde etkileyerek, kadın üreme sistemine geçmesini engel olabilir Ayrıca çok yüksek oranlarda antikor varlığı, spermin yumurtayı dölleyememesine neden olabilir

4 Bu tür immünolojik problemleri hangi sıklıkta görüyorsunuz?

Sperme karşı antikor varlığı toplumun yüzde 3-4’ünde görülüyor Kısırlık problemi olan çiftlerin yaklaşık yüzde 5-10’unda ise erkek sperm hücrelerine bağlanmış antikorlar (antisperm antikorlar) bulunuyor

5 Spermin içinde hangi maddeler bulunuyor ve bunlardan hangileri immünolojik problemlere yol açabiliyor?

Gerek sperm hücresi, gerekse menide protein yapısında çeşitli maddeler (antijenler) bulunuyor Menide bulunan ve spermi kaplayan antijenler daha çok kadında immünolojik yanıt oluşturur Sperm hücresinin içindeki antijenler ise erkeklerde önem kazanmaktadır Erkekte özellikle cerrahi girişimler, enfeksiyonlar, travma gibi kan ile testis dokusu arasındaki engelin yıkıldığı durumlarda immünolojik problemler ortaya çıkabilir

6 Bu tür immünolojik problemi olan hastalara hangi tedavi yöntemlerini uyguluyorsunuz?

Tedavi özellikle erkeğin sperm analizinde yüksek düzeyde antikor saptandığında uygulanır Tedavilerden birisi uzun süreli kortizon tedavisidir Diğer yöntemler ise suni döllenme ve tüp bebek gibi yardımla üreme teknikleridir Tüp bebek yöntemi ancak, sperm tetkikinde çok yüksek oranda antikor varlığında ya da tekrarlayan suni döllenme tedavilerine yanıt alınamadığı durumlarda uygulanır Uzun süreli kortizon tedavisinin yan etkilerinin yüksek olması nedeniyle yardımla üreme teknikleri immünolojik problemlerin çözümünde ön plana çıkmıştır

7 Prezarvatif kullanımı immünolojik problemlerin giderilmesinde etkisi olabilir mi?

Prezarvatif kullanımı kadında oluşabilecek alerjik reaksiyonları önleyebilir, ancak kısırlığa yol açabilen immünolojik problemleri çözmekte yetersiz kalır Dolayısı ile immünolojik kısırlık tedavisinde terkedilmiş bir yöntemdir

sünnet

I GİRİŞ:

Penisin uç kısmındaki sünnet derisinin kesilip çıkartılması şeklinde tarif edilebilecek olan “sünnet” binyıllardır uygulanan bir gelenek olması yanında, bugün sözgelimi ABD’nde en sık uygulanan pediatrik cerrahi işlem olarak da tıp dünyasının gündemindedir Sünnetin gereksizliği ve zararlarından bahisle aleyhinde olanlarla, sünnetin faydalarını savunan taraftarların tartışmaları eskiden beri süregelmektedir Tartışmalar bir yana, sünnet birçok toplum ve kültürde, faydasını düşünmeden dini inanç ve gelenekler nedeniyle uygulanmaktadır

Bugün, dünya erkek nüfusunun yaklaşık 1/6’i sünnetlidir 1990 yılında ABD’nde yenidoğan erkeklerin %80’inin sünnet edildiği tahmin edilmektedir Bu yazımızda, böylesine yaygın bir tıbbi işlemin ve sosyolojik vakıanın, özetle de olsa, tüm yönleriyle incelenmesine çalışılacaktır

II KISA TARİHÇE:

Antropologlar sünnetin başlangıcı hakkında görüş birliğine varamamıştır Sünnetin tarihini MÖ 15000 yıllarındaki taş devrine kadar götürenler varsa da, antropolog Ashley Montagu’nun da savunduğu gibi, 6000 yıl önce antik Mısır’da sünnetin varolduğu kesinleşmiştir 4000 yıl önce Eski Ahit’te ise, doğumun sekizinci gününde dini sünnet uygulamasına atıf yapılmıştır (bris milah veya brit milla) Eski ve Yeni Ahit’te, sağlıkla ilişkilendirmeden sünnete yapılan çok sayıda atıf vardır

Hastalıklara karşı profilaksi amacıyla rutin yenidoğan sünnetinin yaygınlık kazanması 19 yüzyıla rastlar Özellikle ingilizce konuşulan ülkelerde sünnet, kısa sürede kabul görmüştür

1989 yılında Amerikan Pediatri Akademisinin sünnetle ilgili görev komisyonu, yenidoğan sünnetinin potansiyel tıbbi faydaları ve avantajları yanında, risk ve dezavantajları da olduğunu deklare ederek, girişim öncesinde ebeveyne bunların anlatılmasını önermiştir

III ENDİKASYONLAR:

A Tıbbi:

1 1 Postit

2 2 Balanopostit

3 3 Fimozis

4 4 Parafimozis

B Tıp dışı:

1 1 Dini

2 2 Sosyokültürel

3 3 Ailevi (Babanın sünnet durumu)

IV POTANSİYEL TIBBİ FAYDALAR:

1 1 Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler, veya varsa giderir

2 2 Penis kanseri riskini elimine eder

3 3 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV gibi) ve serviks kanseri insidansını düşürebilir

4 4 Yenidoğan erkeklerde üriner enfeksiyon insidansını on kat azaltır

V DEZAVANTAJLAR:

1 1 Çocuğun yaşadığı geçici davranışsal ve fizyolojik değişiklikler

2 2 Potansiyel komplikasyonlar

3 3 Sünnet derisinin irreversibl kaybı

VI KONTRENDİKASYONLAR:

A A Mutlak:

1 1 Tüm penil anomaliler (hipospadias, epispadias, megalouretra vs)

B B Rölatif:

1 1 Kanama diyaaaai

2 2 Prematürite

3 3 Ciddi sağlık problemleri

VII SÜNNET DERİSİ:

Fetal hayatın üçüncü ayında başlayan sünnet derisi gelişimi, beşinci aydan önce tamamlanır Yenidoğanda sünnet derisinin glansa yapışık olması gayet tabiidir Bu iki yapının ayrışması intrauterin hayatın geç döneminde başladığından, doğumda bebeklerin ancak

% 4’ünde sünnet derisi tümüyle geri çekilebilir Yenidoğanların neredeyse % 50’sinde, sünnet derisi eksternal meatusu görebilecek kadar dahi geri sıyrılamaz

Altıncı aya kadar bebeklerin ancak % 20’si tümüyle sıyrılabilen sünnet derisine sahipken, bu sayı 3 yaşında % 90’a ulaşır Puberteye kadar ise hemen tüm çocukların sünnet derileri tamamen geri çekilebilecek hale gelir

Gelenek ve görenek sebebiyle olsa gerek, birçok kişi sünnet derisinin erken yaşta geri çekilmeye alıştırılmasını savunur Bunlara bazı hekimler, özellikle pediatristler dahildir Ancak, tıbbi yönden bakıldığında, sünnet derisinin erken manipulasyonu gereksiz olduğu gibi; kanama, skarlaşma, ağrı ve psişik travmaya neden olabilir Sünnet derisinin glanstan tümüyle ayrışmasının doğumla başlayan ve 10-14 yıl kadar sürebilen bir “süreç” olduğunu bilmek ve ebeveynlere anlatmak gerekir

VIII İDEAL YAŞ:

Bu konuda konsensus yoktur Bize göre sünnet, ya çocuğun ne yapıldığını anlayamayacağı ve yabancıyı tanıyamayacağı kadar erken dönemde (tercihan doğumu takiben veya ilk iki yaşın içinde), ya da sağlıklı iletişim kurulabilecek çağa geldiğinde (6-7 yaşından sonra) yapılmalıdır Ara yaşlarda ise, çocuğa sünnetin gerekliliğini anlatmak, ondan anlayış beklemek ve rahat bir cerrahi girişime izin verecek sükuneti sağlamak oldukça zordur

IX ANESaaaİ:

Sünnet girişimini, elektif ve sporadik bir cerrahi işlem olarak düşündüğümüzde, pediatrik populasyondaki hemen her cerrahi girişim gibi sünnetin de genel anesaaai altında yapılması “ideal” gözükebilir Ancak, ülkemiz gibi dini ve geleneksel nedenlerle tüm erkek nüfusun mutlaka sünnet edildiği toplumlarda, tüm sünnetlerin genel anesaaai altında yapılması pratik olarak mümkün değildir Çünkü, sünnete aday populasyon, kümülatif olarak ülke nüfusunun yarısıdır Onmilyonlarla ifade edilecek bu sayıya genel anesaaai uygulayacak ameliyathane bulmanın bir ütopya olması yanında, genel ekonomik şartlar, sağlık sigortasından mahrumiyet ve anesaaai maliyeti gözönüne alındığında tüm sünnetlerin genel anesaaai altında yapılması “cost-effective” bir yaklaşım da değildir Ayrıca bu kadar çok sayıda genel anesaaai uygulamasının getireceği komplikasyonlar –belli orandaki ölüm riski de dahil olmak üzere- kabul edilemez boyutlara ulaşacaktır İşte, sünnetin bir sosyokültürel gereklilik olarak tüm erkeklere rutin uygulandığı toplumlarda, sayılan temel argümanlardan hareketle, bu işlemin genel anesaaai ile yapılmasını bazı özel durumlar ve kişisel tercihlerle sınırlayıp, lokal anesaaai altında sünnet uygulamasını ön plana almak gereklidir

Bugün birçok batı ülkesinde de lokal anesaaai ile pediatrik sünnet yapılmaktadır Eskiden, özellikle ilk bir ay içinde yenidoğanın ağrı duymayacağı savıyla anesaaaisiz sünnet yapan cerrahlar mevcutken, yoğun klinik araştırmalar bu savın yanlışlığını kesin olarak ortaya koymuş ve bugün, anesaaaisiz sünnet yapma görüşü bilimsel olarak reddedilmiştir Sünnet girişimi sırasında uygulanan lokal anesaaai seçenekleri şunlardır:

1 1 Dorsal penil sinir bloku

2 2 Penis kökünde veya gövdesinde ring blok

3 3 EMLA krem ile topikal anesaaai uygulaması

Bloklarda otöre göre değişmek üzere 05-2 cc arasında %1 lidokain veya benzerleri kullanılmakta ve ağrı kontrolü bakımından mükemmel sonuç vermektedir Kirya ve Werthman, Journal of Pediatrics’de yayınladıkları 52 vakalık klinik serilerinin ışığında şu yorumu yapmaktadır: “ Şimdiye kadar, ebeveyn ve doktor tarafından, sünnetin oldukça ağrılı bir işlem olduğu bilinir ve bu nedenle ebeveynin işlemi izlemesine nadiren izin verilirdi Penil sinir blokundan beri, sünneti izlemeye çağrılan ebeveynlerde belirgin bir rahatlama görülmektedir”

Lander ve arkadaşları, JAMA’da yayınlanan randomize, kontrollü klinik çalışmalarında yenidoğan sünnetinde ring blok, dorsal sinir bloku, EMLA ve plaseboyu karşılaştırmışlar ve en etkili lokal anesaaai yönteminin ring blok olduğunu saptamışlardır Otörlere göre, plasebo ile sünnette şiddetli ağrı duyulmakta, ayrıca sünnet öncesi oral asetaminofen verilmesi etkili bir ağrı kontrolü yapmamaktadır Bizim de, son 13 yıl içinde pediatrik yaş grubunda uyguladığımız 5000’i aşkın lokal anesaaaili sünnete ait deneyimimiz, penis kökünde ring blokun çok etkili ve yeterli bir ağrı kontrolü sağladığını göstermiştir

X SÜNNET YÖNTEMLERİ:

Sünnet uygulamasında yöntem ne olursa olsun, Kaplan’ın 1983’te ifade ettiği dört temel prensip daima gözönünde tutulmalıdır:

1 1 Asepsi (sıklıkla ihlal edilir, ancak çoğu kez sorun doğurmaz)

2 2 Yeterli fakat aşırı olmayan eksizyon

3 3 Hemostaz

4 4 Kozmetik görünüm

Dini ve geleneksel açıdan sünnetin hedefi –gerek müslüman gerek musevi şeriatında- sünnet derisinden bir miktarını almış olmaktır Sünnet derisini veya mukozayı tümüyle yok etmek gibi bir amaç yoktur Hatta, dindar museviler, bris periah adı verilen tüm sünnet derisini yoketme işlemine karşılık, bris milah denilen sünnet derisinin bir kısmını alma yönteminin kutsal metinlere daha uygun olduğunu savunmaktadır Tıbbi açıdan sünnetin hedefi de, Baskin’in belirttiği gibi, ileride fimozis ve parafimozis gelişimini engelleyecek miktarda deri ve mukozanın eksizyonudur Böylece, gerek tıbbi gerek sosyokültürel açıdan, sünnette mutlak olarak belirlenmiş bir eksizyon sınırının olmadığı, dolayısıyla kullanılan yönteme bağlı olarak farklı miktarlarda cilt ve mukoza çıkarılmasının her bakımdan kabul edilebilir olduğu ortaya çıkmaktadır Bu nedenle, her cerrahın kendi zihnindeki ideal penis modeline göre farklı bir sünnet metodu seçmesi tabii olmakla birlikte, bu yöntemin mutlak ve standart olarak tüm sünnet yapanlara dayatılması tıbbi ve sosyokültürel açıdan rasyonel değildir

Kaplan ve Baskin’e göre, bugün uygulanan tüm sünnet yöntemleri dört ana başlık altında toplanabilir:

1 1 Dorsal slit

2 2 Shield metodu (Sünnet kalkanı, Mogen klempi vb)

3 3 Özel sünnet klempleri

4 4 Açık cerrahi yöntemler:

a) a) Slit + eksizyon

b) b) Sleeve metodu

Dorsal slit yöntemi, sünnet derisine saat 12 hizasında yapılan vertikal bir insizyondan ibarettir Böylece glans ortaya çıkar ve fimozis önlenmiş olur, ancak bu yöntem kozmetik yönden kabul edilebilir değildir Dorsal slit, akut fimozis ve parafimozis vakalarına sınırlanmalıdır

Shield metodunda, musevi din adamlarının kullandığı Mogen klempi, ülkemizde bazı sünnetçiler tarafından kullanılan sünnet kalkanı gibi bir alet, yöntemin temelini teşkil eder Sünnet derisi yukarı doğru gerilir, bir elin baş ve işaret parmakları glansı aşağı doğru iterken diğer elle kalkan veya klemp frenulumu koruyacak bir açı ile dışarıdan yerleştirilir ve kıstırılır Daha sonra klempin distalinden giyotin usulü ile kesici bir alet kullanılarak sünnet derisi eksize edilir

Özel sünnet klempleri, shield tekniğinin modifikasyonları olup, 1920’lerden itibaren değişik otörlerce bulunup kullanılan ve temelde glansı kesilmekten koruyup sünnet derisini sıkıştımaya yarayan :-):-):-):-)l ve/veya plastik aletlerdir Bu aletlerin bizim bulabildiğimiz örnekleri şunlardır:

· · Doyen ekrazörü

· · Winkelman klempi

· · Gomco klempi

· · Plastibell klempi

· · Sheldon klempi

· · Tara Klamp

· · Millers Messer knife

· · Ross sünnet halkası

· · Yellen klempi

· · Glansguard

· · Bronstein klempi

Açık cerrahi yöntemlerden slit + eksizyonda, saat 12’ye yapılan dorsal slitten sonra, uygun miktarda mukoza bırakılarak, tüm sünnet derisi makasla çepeçevre kesilir ve hemostazı takiben kalan cilt ve mukoza birbirine dikilir Sleeve tekniğinde ise, eksize edilecek cilt ve mukoza sınırlarına bistüri ile sirküler tarzda birer insizyon yapıldıktan sonra, arada kalan tüm sünnet derisi band halinde kesilip çıkarılır Bunu hemostaz ve dikiş takip eder

Sünnet yöntemlerinden bahsedilirken, yukarıdaki tekniklere yardımcı olarak kullanılan ve kesme ya da hemostaz amacıyla uygulanan enerji kaynaklarına da değinmek gerekir Bu bağlamda üç enerji tipinden sözedilebilir:

· · Laser enerjisi

· · Elektrokoter

· · Termokoter (Diatermi)

Karbondioksid laserin, cerrahinin birçok alanında ve özellikle çok kanlanan organlarda, vasküler tümörlerde, koagülopatili hastalarda, mikrocerrahide, beyin cerrahisinde, plastik ve estetik cerrahide başarıyla kullanıldığı bilinmektedir Bu cümleden olarak, hemofilik hastalarda laser kullanılarak sünnet yapıldığı, böylece kan kaybının ve antihemofilik faktör kullanımının minimale indirildiği bildirilmiştir Ancak, laser kullanımının yüksek maliyeti sebebiyle rutin sünnetler için bu enerjinin uygulanması rantabl değildir

Elektrokoter, birçok pediatrik genital cerrahi vakasında olduğu gibi, sünnette de, damarların nokta koagülasyonu amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır Ancak, Baskin’in belirttiği gibi, bu konuda dikkatli olunmadığı takdirde, elektrik akımının penil kan akımına etki edip, tromboz ve glans nekrozuna yolaçma riski mevcuttur Ayrıca, sünnette :-):-):-):-)l bir klempe temas halinde elektrokoter kullanılırsa, ciddi penis yanıkları ve cilt soyulmaları meydana gelebilir

Ülkemizde sünnet havyası olarak da bilinen termokoter veya diatermi cihazı ise, elektrokoterden farklı olarak dokuya sadece ısı enerjisi transfer eden ve böylece elektrik yanığı yapma riski bulunmayan bir enerji kaynağıdır Yerli üretimde pilli ve elektrikli modelleri bulunan cihaz, bir kalemin ucuna monte edilmiş elektrodun ısınmasıyla aktif hale gelir ve gerek kesme, gerekse damar koagülasyonu amacıyla kullanılabilir Dokuya akım iletmediği ve ısının doku derinliği çok az olduğu için :-):-):-):-)l klemplerle kombine olarak da güvenle uygulanabilir

Tercih ettiğimiz sünnet yöntemi:

Bizim son 13 yıl içinde 5000’den fazla vakada uyguladığımız sünnet tekniği, shield yöntemi + termokoter kullanımı + primer dikiş koymanın kombinasyonundan oluşmakta ve lokal anesaaai altında yapılan işlemin süresini birkaç dakikaya indirerek sünnetin çocuklar için kolaylaştırılmasını amaçlamaktadır

Bu yöntemde, penis köküne ring blok tarzında lokal anesaaai uygulamasını takiben, sünnet sahası temizlenip örtülür Mukoza ve glans arasındaki yapışıklıklar giderilip sünnet derisi serbest hale geldikten sonra, saat 12 ve 6 hizasına konan iki düz klemple sünnet derisi asistan tarafından yukarı doğru çekilir Operatör, sol elinin baş ve işaret parmaklarıyla penis cildinin dışından glansı hissedip penis köküne doğru bastırırken, sağ eliyle Modifiye Mogen klempini, glansın distalinde kalan sünnet derisini kavrayıp sıkıştıracak tarzda ve frenulumu koruyacak bir eğimle yerleştirir ve kilitler Daha sonra DC veya AC beslenmeli bir termokoterle, klempin distalinde kalan sünnet derisi kesilir Bu esnada, aletin kesici elektrodunun, klempin distal yüzüne sıkı temas halinde olması, düzgün bir kesi hattı oluşmasını sağlar Klemp açıldıktan sonra penis cildi, köke doğru bastırılarak glans ekspoze edilir Genellikle hiçbir kanama ile karşılaşılmaz Nadiren görülen birkaç kanayan damar, termokoterin ucu ile koagüle edilir Son olarak, kalan mukoza ve cilt dudakları sık aralıklı 5/0 normal katgüt ile primer dikilir Dikiş hattına antibiotikli krem uygulanıp işleme son verilir Tampon, sargı veya ilave pansumana gerek yoktur

Bu yöntemle sünnet edilen çocuk, işlem bittiği andan itibaren normal aktivitesine döner Kesi hattında birkaç gün süren hiperemi ve ödem görülür Kesi hattından aldığımız biopsilerin histolojik incelemesi, laser insizyonu ile benzer özellik ve derinlikte diatermi etkisi göstermiş; derin doku, sinir ve damarlarda herhangi bir değişiklik saptanmamıştır

Tercih ettiğimiz yöntemle sünnet edilen ve puberteden geçen birçok birey, bugün herhangi bir genital şikayetleri olmaksızın normal cinsel aktivitelerini sürdürmektedir (Kişisel görüşme bilgisi)

XI KOMPLİKASYONLAR:

İşlemin yaygınlığı ve kayıtsız uygulama nedeniyle sünnete bağlı gerçek komplikasyon oranı bilinemez Ancak, sınırlı sayıdaki vaka serilerine dayanılarak, Batı literatüründe değişik komplikasyon oranları verilmiştir:

· · Williams ve Kapila % 2-10

· · Metcalf % 4

· · MacCarthy % 15-5

· · Baskin % 02-5

Sünneti yapan kişinin eğitim ve deneyim düzeyi aşağı indikçe, veya toplu sünnetlerde olduğu gibi, ardarda yapılan sünnet sayısı arttıkça komplikasyon oranı da yükselmektedir

Genel olarak sünnet komplikasyonlarını dört ana başlık altında toplayabiliriz:

1 1 Anestetik (ölüm dahil)

2 2 Psikososyal

3 3 Ürolojik – Cerrahi

4 4 Nadir ve ilginç komplikasyonlar:

· · Mide rüptürü

· · Pulmoner emboli

· · Kalp yetmezliği

· · İmpotans

Burada bizi daha ziyade ilgilendiren ürolojik-cerrahi komplikasyonları ise, erken ve geç olarak iki grup halinde sıralayabiliriz:

Erken komplikasyonlar:

· · Kanama

· · Fazla veya az eksizyon

· · Penil amputasyon

Geç komplikasyonlar:

· · İnfeksiyon

· · Cilt köprüsü

· · İdrar retansiyonu

· · Fistül

· · Gangren/Nekroz

· · Meatit/Meatal ülser/Meatal stenoz

· · Kordi

· · Lenfödem

· · İnklüzyon kisti

· · Hipospadias/Epispadias

· · Fimozis/Buried veya Concelaed penis

XII SOSYOKÜLTÜREL YÖNLERİ:

Toplumumuzda dini inanç ve gelenekler nedeniyle uygulanan sünnet, korkularıyla, törenleriyle, hediyeleriyle çocuğun dünyasında önemli bir yer tutar Sünnetin uygulanmasındaki yanlış tutumlar, sünnet hataları, çocuğun duygusal gelişiminde olumsuz etkiler bırakabilir Bu nedenle, sünnetin tören kısmına verilen önem kadar, tıbbi ve ruhsal yönlerine de eğilmek gerekir

Sünnetten önce çocuk, gerçek bilgilerle bilgilendirilmelidir Çocuklara “sünnet olmayacağı, iğne veya kesme gibi işlemler yapılmayacağı, sadece muayene olacağı” şeklinde kandırmalar sıklıkla yapılmaktadır Daha sonra çocuk gerçekle karşılaştığında korku ve tepkisi daha fazla olmakta, ayrıca ebeveynine ve hekime güveni sarsılmaktadır

Toplu sünnet uygulaması da ayrı bir eleştiri konusudur Toplu sünnetlerde her çocuğa gerekli duygusal ve teknik özenin gösterilmesi, her çocuk için ayrı steril alet temini zordur Kargaşa ortamında hatalı sünnet, infeksiyon ve diğer komplikasyonların oluşma ihtimali daha fazladır Bu sebeplerle toplu sünnet uygulamasından kaçınmak gereklidir

Sünnet önemli ve hassas bir cerrahi işlemdir Ancak uygulamada oldukça hafife alınmakta, resmi sağlık kuruluşlarında bile sünnetler hemen daima en deneyimsiz ve kıdemsiz hekimlere ve ciddi süpervizyon olmadan yaptırılmaktadır Toplumsal uygulamada sünnetlerin büyük kısmı “sünnetçi” adıyla bilinen ve çoğunluğu yeterli tıbbi-cerrahi bilgiden yoksun olan kişilerce yapılmaktadır Bu kişilerin tercih edilme nedenlerinden biri de, işlerini çok süratli ve pratik biçimde halletmeleri, buna karşılık doktorların sünnetinin uzun sürmesidir Ülkemizde sünnete aday populasyonun çokluğu ve sağlık sisteminin her sünnet adayını hastaneye yatırma imkanı vermemesi de dikkate alındığında, sünnet yapan hekimlerin de lokal anesaaai altında uygulanabilecek, pratik, hızlı ve sağlıklı bir sünnet yöntemini tercih etmeleri, uzun vadede, sünnet yapanların “sünnetçiler”den daha ziyade “hekimler” olmasını sağlayacaktır Bu gelişme, hekimlerin olduğu kadar, ehil ellere teslim edilen sünnet adaylarının da lehinedir

KAYNAKLAR

· · Linklerimizi üyelerimiz görebilir Uslanmam üyeliği için tıklayın (sünnete dair her bilgiyi içeren internet sitesi)

· · Baskin LS : Circumcision Baskin, Kogan, Duckett: Handbook of Pediatric Urology içinde Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, s1

· · Koo HP ve Duckett JW: Circumcision – Quo Vadis? Williams ve Etker: Contemporary Issues in Pediatric Urology içinde Logos, İstanbul, 1996, s149

· · BJU International, 83 (suppl1), January 1999 (Circumcision özel sayısı)

· · Karaman MI ve ark: An alternative method of circumcision for boys with hemophilia Haemophilia, 4:181, 1998

· · Kavaklı K ve Aledort LM: Circumcision and haemophilia: a perspective Haemophilia, 4:1, 1998

· · Kaplan GW: Complications of circumcision Urol Clin N Amer, 10:543, 1983

· · Metcalf TJ ve ark: Circumcision: a study of current practices Clin Ped, 22:575, 1983

· · Kirya C ve Werthman MW: Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block – a painless procedure J Pediatrics, 92:998, 1978

· · Lander J ve ark: Comparison of ring block, dorsal penile nerve block and topical anesthesia for neonatal circumcision: a randomized controlled trial JAMA, 278:2157, 1997

Testis yumurtalık kanseri

Testis tümörleri tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90 nın üstünde kür oranı elde edilir Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40 lardan % 80 lere yükselmiştir

PATOLOJİ
Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır

KLİNİK GİDİŞ
20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilirParaortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir
İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur Hematojen :-):-):-):-)stazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25 i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45 i evre I, % 35 i evre II, ve % 25 i evre III)

TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı histopatolojik olarak konulur Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 29 iken yüksek orşiektomide % 04)
Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır) Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90 da BHCG ve AFP yükselir BHCG nin yarı ömrü bir gün iken AFP de bu süre beş güne ulaşır
Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir American Joint Comitee on Cancer (AJCC) nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir Evre I kanser testise sınırlıdırSkrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır 5 cm den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder Evre III de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır

TEDAVİ
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90 nın üzerinde kür sağlanır Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) hoaaa sopası şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I de %98 oranında kür sağlanır Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 960 ve %966 olarak bulunmuştur Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %993 olarak bulunmuştur Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 995 olarak bildirilmiştir Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir Evre II de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir Evre IIB de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy e kadar çıkabilir Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardırBu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60 ın altındadır

NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf di:-):-):-):-)iyonu uygulanan bir metoddur (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu di:-):-):-):-)iyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır Diğer bir alternatif de lenf nodu di:-):-):-):-)iyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler % 90-95 civarında kür elde edilebilir İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP) Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir) Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy) Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir

TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER

ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir

İdrar kaçırma

Kadınlarda özellikle gündüz ve uyanıkken istemi dışında idrar kaçırma bu başlık altında değerlendirilmektedir Tanımda idrar kaçırmanın miktarı yoktur ; çünkü hijyenik pet kullanmak zorunda olmasına rağmen yakınmayan kadınların yanında ,damlama şeklinde ve seyrek idrar kaçırmalarını bile büyük bir sorun olarak gören kadınlar da vardır Böylece idrar kaçırmanın hastalık boyutu kadının sosyal durumuna sıkı sıkıya bağlıdır Kırsal kesimde sorun yaşlanmaya bağlı doğal bir problem gibi görülerek doktora başvurulmazken ,kentlerde ve özellikle çalışan kadınlarda idrar kaçırma derin depresyon,yalnızlık duygusu ve sosyal ilişkilerde daralmaya (idrar kokusu,ıslaklık hissi) yol açarak daha erken dönemlerde tedavi için doktora başvurmaya neden olmaktadır Kadınların %25inin hayatlarının herhangi bir döneminde idrar kaçırdığı hesaplanmıştır İdrar kaçırma kadın tarafından saklanan ve genellikle utanılacak bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır Bir araştırmada idrar kaçırması olan kadınların %70 i doktora başka nedenlerle başvurduğunda yapılan muayene ve öykü alma sonucu idrar kaçırmanın varlığının tespit edildiği görülmüştür Kadınların ömürlerinin uzaması ile sorun daha da büyümektedirİdrar kaçırma başlıca 3 ana grupta incelenir· Gerçek Stres İnkontinans (Kas, sinir güçsüzlüğüne bağlı) · Detrusor İnstabilitesi (Mesanenin kontrol edilemeyen otomatik kasılması) · Karışık (her iki durumun da varlığı)

Gerçek Stress İnkontinans Daha çok doğum yapmış kadınlarda görülür Kasık adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak karın içinde artan basınçla hasta idrar kaçırır Tedavi genellikle cerrahidir Fizik tedavi (kasık adalelerinin güçlendirilmesi , elektrikle uyarma (stimulasyon), menapozdaki kadınlarda hormon tedavisi de uygulanabilir

Detrusor İnstabilitesi : Genellikle daha ileri yaşlarda görülmesine rağmen, mesanenin tahriş olduğu durumlarda (iltihap, taş, tümör vb) her zaman ortaya çıkabilir Bu hastalarda küçükken gece yatağa işeme, gece uykudan uyanarak idrar yapma (normalde 2 kez olabilir), gündüz çok idrara çıkma (normalde 6 kez) daha sıktır Su sesi ile idrar hissi veya sıkışma olabilir Genellikle fiziksel aktivite (gülme, konuşma, hapşırma,öksürme, yük kaldırma, cinsel aktivite gibi) ile de tetiği çekilebilen ansızın idrar yapma hissi duyarak tuvalete koşan hasta tuvalet kapısında idrarını tutamayıp kaçırır Mesanenin alışkanlığının düzeltilmesi , elektrikle uyarma ve ilaç tedavisi uygulanır

Karışık İdrar Kaçırma : Yukarıda bahsedilen her iki durum aynı hastada birlikte vardır Her tedavi seçeneği de uygulanabilir Önce ameliyat,sonra fizik tedavi, ilaç veya elektrikle uyarma veya önce fizik tedavi sonra ameliyat denenebilir

Tanı : Hastanın idrar kaçırmasının şekli öğrenilir Daha sonra jinekolojik muayene yapılarak mesane, mesane boynu, vajen ve rahimde sarkma olup olmadığı, özellikle daha önce geçirilmiş ameliyatlara bağlı idrar yollarından hazneye oluşan kanalcık, fistüllerle oluşmuş sürekli kaçaklar olup olmadığı araştırılır Bu işlemlerden sonra hastanın idrar tahlili, iltihap açısından idrar kültürleri yapılır Bu tetkiklerde anormal bulgu tespit edilirse uygun tedavi yapılır Daha sonra hastanın idrar kaçırmasını gözlemek için mesaneye bir miktar sıvı verilerek veya sıkışması beklenerek ıkındırma ile idrar kaçırma gözle görülmeye çalışılır İdrar kaçırmanın varlığını veya miktarını tespit edebilmek için ped test yapılabilir Hasta bu test için 24 saatlik bir zaman içerisinde değiştirdiği pedleri getirir Pedlerin kuru ve ıslak ağırlıkları arasındaki fark hesaplanarak kaçırmanın varlığı ve miktarı tespit edilmeye çalışılır Özellikle daha önce idrar kaçırma ameliyatı olmasına rağmen idrar kaçırmaya devam eden hastalar ve ameliyat yapılacak hastalarda daha ayrıntılı bir inceleme olan Ürodinami yapılır Bu işlem sırasında hastanın mesanesine yerleştirilen bir kateter ile tuzlu su verilerek dolma, kaçırma ve işeme basınçları bilgisayar yardımıyla kaydedilerek rakamsal ve grafik olarak yazdırılır Ürodinami son derece karmaşık ve pahalı bir test olması nedeniyle her hastaya uygulanması doğru değildir Muayene ve hastalık öyküsünden faydalanılarak bazı tedaviler denenip sonuca göre ürodinami veya operasyona karar verilebilir

TVT AMELİYATI

TVT idrar kaçırma şikayeti olup tıbbi tedaviden faydalanamayan kadınlar için çok etkili bir ameliyat yöntemidir Erkeklerede uygulanabilir Kadınlarda lokal anesaaai ile dahi ugulanabilir Vajenden yapılan bir küçük kesiden idrar kanalı bir gergisiz bant sayesinde karın katlarına asılır Karında iki küçük kesiden (05 cm) başka hiç yara izi kalmaz Çok başarılıdır TVT ameliyatı tarafımdan başarı ile uygulanmaktadır

İnememiş testis kriptorşidi

TESTIS
(Bu Ay 79 Defa Okundu)

Doğumdan önce testisler erkek bebeğin karnında gelişir Genellikle skrotum içindeki yerlerine doğumdan bir ay önce inerler Erkek bebeklerin küçük bir yüzdesi bir veya her iki testisi skrotuma inmemiş olarak doğar

Belirtiler : Skrotum içinde iki yerine tek testis bulunması

Bu bebeklerin çoğunda testisler, birkaç yıl içinde hiçbir tıbbi müdahale olmaksızın, kendiliklerinden skrotumun içine inerler Bazı yakalarda ise ilaç veya ameliyat gerekebilir 5 yaşına kadar inmemiş olan testis ilerideki hayatında kısır hale gelir

Teşhis için geniş bir çalışma gerektiren, daha az rastlanan bir takım nedenler de olabilir Bazen her iki tesis de aşağıda olduğu halde biri diğerinden daha küçüktür

Teşhis

Doktor, skrotumu muayene ederek, testisin eksikliğini veya iyi gelişmemiş olduğunu anlayabilir Durumu düzeltmek için gerekenleri yapmadan önce başka testler de gerekebilir

Bir testisin eksikliği önemli değildir Bebeklerde veya küçük çocuklarda sorun ya kendi kendine düzelir ya da tıbbi müdahale ile çözülür Ancak 5 yaşından sonra bu durum kısırlığa yol açabilir İnmemiş bir testis, kendisi de inse, ameliyatla da düzeltilmiş olsa, normal bir testise kıyasla kanser olmaya daha yatkındır

İlaç Tedavisi

İnmemiş bir testisi skrotum içine indirebilmek için çoğunlukla hormon verilir

Ameliyat

Hayatın başlangıcında inmemiş ve hormonlara da cevap vermeyen testisler, gelecekte kısırlık sorunuyla karşılaşmamak ve testis kanserine yatkınlığı azaltmak için ameliyat edilirler Bunun için en uygun zaman 1-15 yaştır

Üroloji hakkında sık sorulan sorular

ÜROLOJİ KONUSUNDA SIK SORULAN SORULAR:

Üroloji nedir?
Bevliye adı ile de bilinen Üroloji bilimi kadınların idrar yolları hastalıkları ile erkeklerin hem idrar hem de üreme yolları hastalıklarını inceler ve tedavi eder

Bir kez taş düşürdüm ne yapmalıyım?
Genelde bir defa taş düşüren hastalarda çok geniş inceleme yapmaya gerek olmamakla birlikte idrar tahlili ve röntgen çekilmesi gerekebilirAncak bu incelemeler normal saptanırsa hastaların bundan sonraki yaşamlarında günde en az 2 litre su içmeleri olası bir başka taş hastalığını önler

Ben de prostat büyümesi var ilerde kansere çevirebilir mi?
Hayır, fakat ayrıca prostat kanseri de olabilirBunun erken saptanması sizin için çok önemlidirBu yüzden 40 yaşını aşkın erkeklerin düzenli olarak PSA kan tahlili ile ürolojik muayeneden geçmeleri gereklidir

Kapalı prostat ameliyatı oldum kanser olur muyum?
Prostat ameliyatları tıkanıklığı açmak için yapılır ve prostatın tamamı çıkartılmaz o nedenle ileride kanser gelişme riski vardır Bu kural açık ameliyatlar için de geçerlidir Bunun takibi için bir üroloji doktorunun takibine girmek sizin hayatınızı sağlıklı sürdürmenizi sağlar

Ailemde prostat kanseri olanlar var,ne yapmalıyım?
Prostat kanseri ailevi geçişli olabilir yani ileride kanser olabilirsiniz O yüzden bir üroloji doktoru tarafından düzenli olarak takip edilmek sizin için önemlidir

Büyük abdestimden kan geliyor ne yapmalıyım?
Büyük abdest yolu ürolojinin ilgi alanına girmemektedir Bu nedenle bu tip rahatsızlığı olanlar genel cerrahi doktoruna başvurmalıdır

Oğluma yatak ıslatması için ilaç verildi kısırlık yapar mı?
HayırBu tip ilaçlara bağlı kısırlık saptanmamaktadır

Varikoselim var acaba neden oldu?
Varikosel yumrtalık damarlarının doğuştan olan bir zayıflığı sonucu genişlemesidirBu durumda testislerin kan dolaşımı bozulacağından ileride kısırlığa yol açabilir

Geçen gün tanımadığım yabancı bir bayanla ilişkiye girdimİki gün sonra akıntım başladıNe yapmalıyım?
Muhtemelen cinsel ilişkiyle bulaşan bir enfeksiyon kapmışsınız Vakit geçirmeden bir doktora başvurunuz

Korunmadan cinsel ilişkiye girmenin ne gibi zararları vardır?
Özellikle çok partneri olan kadın veya erkeklerle ilişkiye girmek AIDS,Hepatit,Sifiliz (Frengi),Gonore (Belsoğukluğu) gibi çok ciddi hastalıkların bulaşmasına yol açar

Yeni evlendim Daha önce hiç ilişkiye girmemiştimİlk gece sertleşme olmadı utanıyorum Ne yapmalıyım?
Balayı empotansı dediğimiz bu durum ülkemizde hiç de ender olmayan bir sorundurTedavisi mümkündür,fakat bunun için bir üroloğa başvurmanız gerekiyor

Geçen gün menimde kan gördümsebebi ne olabilir?
Menide ken bulunmasının en sık sebebi enfeksiyon olmakla beraber altından çok daha ciddi hastalıklar çıkma olasılığı da mevcut olduğundan bir üroloğa başvurunuz

Çocuğum peygamber sünnetli ,sünnet ettirmem gerekiyor mu?
Hipospadias adını verdiğimiz peygamber sünneti mutlaka düzeltilmesi gereken bir ürolojik anomalidir Çocuğunuzda ileri yaşlarda gerek psikolojik,gerekse ürolojik sorunlar oluşturabilirBu çocukların sünneti, ameliyat ile idrar deliği düzeltilirken ürolog tarafından yapılmalıdırÇocuğunuzu bir ürolog görmeden asla sünnet ettirmeyiniz

İdrardan kan işiyorum bu neye bağlı olur?
İdrardan kan gelmesi önemli ürolojik hastalıkların habercisidirBir çok önemli hastalık mesela kanser,taş hastalığı,kan hastalıkları,enfeksiyonlar bu şekilde başlarHiç vakit kaybetmeden doktora gidiniz

Çocuğumun yumurtaları yerinde mi emin olamadım ne yapmalıyım?
Erkek çocuklarının her iki testisi doğumda haya torbasına inmiş olmalıdırEğer en ufak bir şüpheniz oluyorsa çocuğunuzu 2 yaşını geçirmeden üroloji muayenesine getirmelisinizAksi taktirde ileride kısır kalmasını veya bu yumurtada tümör gelişmesini engelleyemezsiniz

Üroloji sık sorulan soru ve cevaplar

Soru: penis boyu nasıl ölçülürideal penis boyu nedir

Cevap: Yetişkin bir erkeğin penis uzunluğu sertleşmiş halde iken ortalama olarak 11-18 santim arasında değişir Ancak ölçüm şekline göre farklılıklar olabilir Penis boyutları 20'li yaşların ortasına kadar artabilir Elbette kişye göre farklılıklar vardır, ancak bilinmelidir ki tatminkar (hem kendisi hem de partneri açısından) bir cinsel yaşam için penis boyutu - sanıldığı kadar - önemli değildir Penis boyutu ile ilgili sorunlarınızı bir Üroloji uzmanı doktora başvurarak paylaşabilirsiniz Eğer penis boyutu normal sınırların altındaysa bazı cerrahi çözümler düşünülebilir Ancak bu tip ayrıntılı cerrahi tedavilerde penis boyutundaki artış oldukça kısıtlıdır

Varikosel Ameliyatı Hakkında Bilgi Alabilir Miyim?
Soru: Merhaba oncelikle calismalarinizda basarilar dilerimHerhangi bir kronik rahatsizligim yok ve 30 yasinda bir erkegim gecen hafta yapilan testlerde spermogram ve ultrasonografi sonucu Varikosel teshisi konduOldukca yogun tempoda calistigim bir ise sahibimAmeliyat sonrasi yeterli istirahat suresi ve ameliyatin ne sekilde yapildigini ogrenmek istiyorumBana bu konudaki daha onceden size sorulmus sorulari ve cevaplarinizi okudugum icin vereceginiz sorular benim icin yeterli olacaktir
Tesekkur Ederim

Cevap:
Ameliyat genel anesaaai altında kasık bölgesine yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir Bir taraflı ameliyat genellikle yarım saat kadar sürer Aynı gün taburcu olunur Evde maksimum bir hafta istirahat yeterlidir Daha ayrıntılı bilgi için tarafımıza başvurabilirsiniz

İdrardan Kan Gelmesi İçin Ne Yapmalıyız?
Soru: esim 25 yasinda biz su an ingilterede yasiyoruz 2 ay kadar once esimin idrariyla birlikte bir miktar kan geldi hastanede bir cesit testler yapildi idrarina ve bakteri olusmus dediler bir tip enfeksiyon dediler fakat kanin nerden geldigini bilmiyoruz dediler ultroson ve kamerayla idrar torbasina bakmamiz lazim dediler ve baktilar ultroson temiz cikti
kamera kontrolundede kanallar rahim ve idrar torbasi temiz cikti bu olay dun oldu ve esim su an idrara cikarken cok aci cekiyor ve bir miktar kan geldi bu bir sure surer dediler ama kac gun surer bilemiyoruz bize agri kesici vermediler acaba icebilirmi esim ve islem yuzunden yeniden enfeksiyon kapmasin diye antibiyotik icebilirmi elinde biraz var bu aci kac gun surer

Cevap:
Bu durum "hemorajik sistit" dediğimiz ciddi bir idrar kesesi iltihabını düşündürüyor En az 10 gün kadar "ciprofloxacin" içeren bir antibiyotik ve "paracetamol" içeren bir ağrı kesici almasında yarar var Geçmiş olsun

Meniden kan Gelmesi Sorunu İçin Öneriniz?
Soru: 29 yaşında bir erkeğim ve bekarımbenim sorunum menimden kan geliyorduve largopen tablet kullandımve bu beni psikolojik olarak çok rahatsız ettidoktor arkadaşın tavsiyesi üzerine bu tableti kullandımve bir hafta sonra tekrar mastürbasyon yaptım ve daha kesilmemişti ve şu anda bir haftadan beri denemiyorumacaba geçtimi diye denemiştimAcaba tedavi için ilaçı tekrar kullanayımmı yoksa ne yapmalıyımBu konuda beni aydınlatırsanız çokk sevinecemTEŞEKKÜRLER

Cevap: Meniden kan gelmesi, mutlaka üroloji uzmanı tarafından tetkik edilmesi gereken bir durumdur Meni tahlili ve makattan ultrason yaptırmak gerekebilir Ezbere ilaç kullanmak faydasızdır

Alt Islatma İçin Verilen İlaç Uzun Süre Kullanılabilir Mi?
Soru: Benim oğlum 7 yaşında altına kaçırıyorDoktor müracat ettiğimizde minirin nazal sprey verdi bu ilacın ileriye dönük olarak yan etkisi varmı

Cevap: Ciddi bir yan etkisi yoktur Yıllarca kullanılabilir

Böbrek Taşı ile Ereksiyonun İlişkisi Var Mıdır?
Soru: 29 yaşında erkegim sag böbregimde 2cm büyüklügünde taş tesbit edildiilk gittigim doktor ameliyattan başka çözüm olmadıgını söylediikinci doktor diger doktorun yanıldıgını taşın kırılabilecegini söyledişimdi IVP filmi (ilaçlı filim)çekinecegim sonra wslp dogru yazamadım ama anlarsınızben doktora sertleşmeme sorunu için gittim ve daha önce taş düşürdügümü söyledimilk doktor taşın kanallara baskı yaptıgını taş alınınca sorunun ortadan kalkacağını söylediikinci doktor hiç alakasının olmadıgını ve 6ay evli olan kişilerde sertleşme sorununu araştırabileceklerini benim böyle bir beraberlikten sonra bu iddiada bulunmam gerektigini söyledipenise iğne yapılarak bakılabileceğini ve benim boşuna masrafa girmemem gerektigini söylediböyle bir masrafın fiyatı nedir hangi doktora inanayım

Cevap: Taş ile ereksiyonun bir ilişkisi yoktur Sertleşme sorunu her yaş ve dönemde araştırlabilir Hastanın durumu, şikayet düzeyi ve problemin tipine göre yapılacak tetkikler ve dolayısıyla masraf değişkendir Bize başvurursanız en ekonomik şekilde sorunu çözmeye çalışırız

Boşalma Hızı Kısırlığı Etkiler Mi?
Soru: Benım korkum spermın ılk bosalma anındakı hızından dolayı bu kısıtrlık belırtısı olabılırmı ? sperm akarken hız gerekır mı ?

Cevap: Hayır Sperm vajina içine giriyorsa hızı çok önemli değildir

Diyetle Böbrek Taşı Önlenir Mi?
Soru: Merhaba30 yaşında bayanım ve yaklaşık 15 yıldır sürekli böbrek taşı düşürüyorumTaşımı tahlil ettirdiğimde kalsiyum oksalad-kalsiyum fosfat taşı olduğu söylendiDoktorum bana bir sürü yiyecekten mahrum kalacağım ve tekrarlamayacağını garanti veremediğinden diyet yapmamı tavsiye etmediHenüz ilaç kullanmak içinde erken dediFakat bu işin kökten bir çözümü yokmudur

Cevap: Diyette böbrek taşını engellemek çok zordur Bu durum bünye ile alakalıdır Bol su, maden suyu ve limon suyu içmek en iyi tedbirlerdir

Prostat Büyümesi Kalıtsal Mıdır?
Soru: babam prostatbenimde prostat olma olasılığım nedir? kısacası prostat kalıtımsalmıdır?

Cevap: Hayır, Normal prostat büyümesi kalıtsal değildir Ancak prostat kanserlerinde kalıtımın rolü vardır

Böbrek Taşı İçin Böbrek Filmi Çektirmek Gerekli Mi?
Soru: yaş 28 erkek böbrek ağrısıyla doktora gidildi ve yaılan ultrason sonucu bir tarafta 1 adet diğer tarafta 2 adet olmak üzere taş çıktı benden ayrıca böbrek filmi yapılması istendi bunu yaptırmak gerçekten gerekirmi ve bu durum için beni aydınlatırmısınız ivedilikle olursa sevinirim

Cevap: Ultrasonda böbrek taşı görülünce, bunun tedavisini doğru planlamak için böbrek filmi gereklidir

irritabl - hassas mesane

Sık sık aniden gelen ve bazen tuvalete yetişemeyecek kadar sıkıştıran, idrara çıkma ihtiyacı hissediliyorsa, nedeni mesane hassasiyeti irritabl mesane; zaman zaman kasılmaları kontrol edilemeyen mesane olabilir Bazen durumun sorumlusu bir enfeksiyondur Ama genellikle mesane kronik olarak iltihaplanmış gibi bir görünüm yerse de neden belirsizdir Bu rahatsızlık bezdirici olsa da tehlikeli değildir Mesane iltihabından farklı olarak düşünülmelidir

Belirtiler

- Ani ve bazen kontrol edilemeyen idrara çıkma ihtiyacı;

- Geceleri sık sık idrara çıkma ihtiyacı

Teşhis

Doktor laboratuvarda incelemek üzere idrar örneği alır İdrar yaparken özel bir röntgen filmi alınabilir (Bir boşaltma sistogramı) Ucu ışıklı ince bir boruyu uretra yoluyla mesaneye sokarak sistoskopi yapmak da bir başka olasılıktır

ilaç Tedavisi

Enfeksiyonları tedavi etmek için antibiyotikler kullanılır İmipramin veya kalsiyum kanal blokerleri mesanenin kasılmasını sağlayan kasları gevşetip rahatlatabilir Başka ilaçlar da kasılmaları kontrol eden sinirlerin aktivitesini yavaşlatabilir

Mesane hassasiyeti (irritabl mesane) enfeksiyona bağlı değilse, çoğunlukla mesane kaslarının egzersizi ve güçlendirilmesiyle çözümlenebilir İdrar yaparken, idrarı mümkün olduğu kadar uzun bir süre tutmaya çalışmak buna bir örnektir

varikosel hidrosel spermatosel orşit epididimit testis tümörleri

Testis Hastalıkları

OPDRERDAL KALCI
RANDEVU İÇİN TIKLAYIN

VARİKOSEL

Skrotum içinde pleksus pampiniformisi oluşturan venlerin genişlemesi ve kıvrımlarının artmasıdır Genellikle ergenlikten sonra ortaya çıkmaktadır Yaklaşık %10 oranında görülür Varikosel genellikle sol tarafta görülür Bunun nedenleri;
1 Sol spermatik ven sağa oranla daha uzun yol katederek vena kava inferiora ulaşır
2 2 Sol spermatik ven dik açı ile sol renal vene açıldığı için drenaj daha zordur
3 3 Sol spermatik ven yetersiz valvüler yapıya sahiptir
4 4 Sol spermatik ven superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drenajı güçleşmektedir
Sağ tarafta görülürse böbrek tümörü veya retroperitoneal tümörler akla gelmelidir İleri yaşdaki erkeklerde sol tarafta aniden varikosel gelişmesi de bu tip bir tümörün geç belirtisi olabilir Varikoselin yatar pozisyonda kaybolmaması da bu sebepleri düşündürmelidir

Varikosel bazen kasığa vuran künt ağrıya ve testisde çekilme hissine neden olabilir Ayakta uzun süre kalındığında ağrı artar, yatmakla azalır Muayene tanı koymada genellikle yeterlidir Muayenede dilate, torsiyöz venler hissedilebilir Varikosel I dereceden IV dereceye kadar derecelendirilmektedir I derecede ıkınmayla damarlar belirginleşir, II derecede damarlar orta kalınlıkta, III derecede damarlar ileri derecede kalınlaşmış, IV derecede ise damarlar çok genişlemiş, kıvrımlar çok büyük yumaklar yapmıştır ve bozulmuş dolaşıma bağlı testislerde ufalma görülebilir Hasta yatırıldığı zaman pleksus pampiniformis boşalmakta ve ven pakeleri kaybolmaktadır Kaybolmadığı taktirde böbrek tümörü, retroperitoneal veya intraperitoneal bir tümöre bağlı sekonder varikosel düşünülmeli ve İVP, karın ultrasonografisi, bigisayarlı tomografi gibi daha ileri tetkikler planlanmalıdır

Varikoseli tespit edilen hastalarda spermogram spermlerin sayısı, hareketliliği ve yapıları araştırılmalıdır Varikosellilerin yaklaşık yarısından fazlasında sperm sayısı ve hareketliliği düşmüş, sperm yapıları bozulmuştur Bu vakalarda yüksek oranda infertilite (kısırlık) gelişir

Ağrısız varikosellerde, testislerde ufalma yapmayan ve infertiliteye (kısırlık) neden olmayan varikosellerde tedaviye gerek yoktur Varikosel ağrı yapıyorsa, testislerde ufalmaya ve infertiliteye neden olmaş ise cerrahi tedavi gereklidir En etkili cerrahi girişim internal ve eksternal spermatik venlerin bağlanmasıdır
Bir sperm hücresinin yapılmaya başlaması ile olgunlaşıp depo edilmesi arasında 75-90 gün gerektiğinden sol spermatik ven ligasyonundan ortalama 3 ay sonra sperm hücrelerine ait bozukluklar düzelmeye başlar



HİDROSEL

Hidrosel, testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 05-10 ml sıvı bulunur Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur Hidroselin 4 şekli vardır;

Erişkin hidroselinin iki şekli vardır

Basit hidrosel : Tek taraflı, büyüyüp küçülmeyen, ağrısız, çok büyük boyutlara ulaşabilen, nedeni kesin olarak bilinmeyen, gergin, oval şekilli hidrosellere basit hidrosel denir

Semptomatik hidrosel genellikle erişkin yaşlarda skrotal bir patoloji sonucu meydana gelir Akut epididimit ve akut orşit sonucu emilenden daha fazla miktarda sıvı salgılanması sonucu olur Testis tümörlerinin % 10-15’inde kronik hidrosel gelişebilir Hidroselin tek tedavisi cerrahidir

SPERMATOSEL

Testisin üzerinde ve arkasında yer alan, küçük, ağrısız kitlelerdir İçerisinde ölü spermler bulunan kistik bir oluşumdur Spermlerin birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir Nedeni bilinmemektedir Ağrı yapmaz Hasta skrotumun içinde testisden ayrı, testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder Muayene ve ultrason ile tanı koyulur Büyük hacimlere ulaşmadığı taktirde tedaviye gerek yoktur Çok büyürse ameliyatla çıkarılır

ORŞİT

Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur E Coli, stafilokok, streptokok, klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır

Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir Puberteden önce oldukça nadirdir Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35’inde görülür Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar, skrotum eritemli ve ödemlidir Ateş 40 dereceye ulaşabilir Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur Kabakulak orşiti olan vakaların %30’unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür Etkilenen testiste atrofi görülür
Orşitlerde testis büyümüş, hassaslaşmıştır Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir
Tedavide antibiyotikler, analjezik ve ateş düşürücüler, spermatik kord çevresine anesaaai, yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır

EPİDİDİMİT

Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur Psödomonas, enterobakter, N Gonorhoea ve C Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır Epididim hassastır Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir
Tedavi; antibiyotik, yatak istirahati, soğuk kompresyon, spermatik kord çevresine anesaaai uygulanabilir :-):-):-):-)üel ve fiziksel aktivite kısıtlanır
Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir, infertiliteye neden olabilir, hatta skrotal fistül gelişebilir

TESTİS TÜMÖRLERİ

Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere yükselmiştir

PATOLOJİ
Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır

KLİNİK GİDİŞ
20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilirParaortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir
İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur Hematojen :-):-):-):-)stazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I, % 35’i evre II, ve % 25’i evre III)

TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı histopatolojik olarak konulur Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 29 iken yüksek orşiektomide % 04)
Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır) Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90’da BHCG ve AFP yükselir BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre beş güne ulaşır
Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir Evre I kanser testise sınırlıdırSkrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır 5 cm’den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder Evre III’de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır

TEDAVİ
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) “hoaaa sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I’de %98 oranında kür sağlanır Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 960 ve %966 olarak bulunmuştur Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %993 olarak bulunmuştur Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 995 olarak bildirilmiştir Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir Evre IIB’de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardırBu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın altındadır

NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf di:-):-):-):-)iyonu uygulanan bir metoddur (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu di:-):-):-):-)iyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır Diğer bir alternatif de lenf nodu di:-):-):-):-)iyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler % 90-95 civarında kür elde edilebilir İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP) Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir) Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy) Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir

TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER

ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir

RADYASYONUN SAĞLAM TESTİSE ETKİLERİ
Testis radyasyona çok hassastır 1 Gy oligospermiye, 6 Gy mutlak steriliteye neden olur Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölüm&#252. Yedinci haftadan sonra oligospermi, onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir