Ağrısız Doğum

Ağrısız Doğum


Kadınlarda normal doğumun en çok korkulan yanı doğum ağrılarıdır O kadar ki, pek çok kadın sadece bu ağrıları yaşamamak için daha riskli olmasına rağmen sezeryan ile doğumu tercih etmektedir Doğum ağrılarının giderilmesi için ağrı kesiciler ve anestezi maddelerinin kullanılması, anestezi gazlarının (klorofom, eter ) İngiltere’de ana kraliçenin doğumunda kullanılması ile çok populer olmuştur Daha sonra narkoz ve narkotik ilaçlar geliştikçe pek çok yöntem uygulamaya sokulmuş olmasına rağmen, bunların içinden pek çoğu kolay uygulanabilir olmadıkları ve riskleri nedeniyle terk edilmişlerdir

Değişik yöntem ve ilaçlarla doğum sırasında anne adayının duyduğu ağrıyı yok etme veya azaltma işlemine kısaca “ağrısız doğum” , “doğum analjezisi” veya “doğum anestezisi” denebilir Başlıca ağrısız doğum yöntemleri aşağıda sıralanmıştır;

1) Psiko-fiziksel yöntemler (Psycophysical Methods ,Psycoprophylaxis, Naturel Doğum, Lamaze Egzersizleri)
2) Lokal Analjezi(enjeksiyon yerinde ağrıyı kesme)
3) Regional(bölgesel) Analjezi(belli bir sinir bölgesinde ağrıyı kesme)
4) Genel Anestezi(uyutma)
5) Narkotik(uyuşturucu) ağrı kesiciler
6) Sedatifler(sakinleştiriciler)

1)PSİKO_FİZİKSEL YÖNTEMLER:

Naturel doğum (korkusuz doğum,doğal doğum) egzersizleri 1800’ lerden beri belli zaman dilimlerinde tekrar popülarite kazanan değişik kişiler tarafından farklı (Grantly Dick Read ; 1930 ABD, Velvovski ; Rusya 1950, Lamaze; Fransa , Leboyer ) şekillerde tanımlanmış egzersizlerdirNaturel doğum ile “ağrısız doğum” aynı kavramlar olmayıp bu egzersizlerle gebe özellikle psikolojik olarak doğuma hazırlanarak,korku ve stresin ,gerilimin azaltılması ile daha kolay ve genellikle daha az ağrılı doğum sağlanırAğrısız doğum ise değişik lokal anestezi teknik ve ilaçları ile direk olarak ağrının giderilmesine yönelik bir uygulamadır Ağrısız doğum için ön hazırlık ve egzersizlere gerek yokturGebelikte yapılan doğum egzersizleri ise bir eğitim sürecidirBu eğitimin sonunda öğrenilen yöntemlerle ağrı giderici (anestezi,analjezi) ihtiyacı azalır,daha kolay ve korkusuz bir doğum yapılabilirYani uygulama naturel doğum,Lamaze veya Leboyer egzersizleri olsa da yine ağrı kesiciler ve diğer ağrı azaltıcı yöntemler kullanılabilirGebelikte yapılan doğuma hazırlık egzersizleri ile, gebe kendine güvenir, gevşer ve işbirliği gösterirBurada 3 şey çok önemlidir;

-Doğum ekibine güven en iyi ağrı kesicidir
-Gebenin , gebelik ve doğumda fizyolojik olarak nelerin ortaya çıkacağını bilmesi işbirliği için zorunludur
-Gebenin korku ve endişeye kapılmadan doğum ekibine güvenerek , gevşemeyi öğrenmesi gereklidir

Yapılan çalışmalarda doğum ağrılarının %10 ila 80 oranında azaldığı bildirilmektedir Bu kadar farklı oranların bulunmuş olması da göstermektedir ki kişisel uyum ve güven bu egzersizlerin başarısında oldukça önemlidirBu egzersizler temel olarak doğum sırasında nefes alıp vermeyi ayarlama ve kasları gevşetme egzersizleridir Gebe genel olarak bu egzersizlere eşi ile katılırBöylece korkularını yener , moral olarak destek bulurBu şekilde baba adayının da doğum ve sonrasında ortaya çıkacak olan duruma uyumu kolaylaşmaktadırAyrıca erkeğin bir antrenör gibi doğumun 1 ve 2 aşamasında eşine gevşeme ,nefes alma ve ıkınma zamanlarını hatırlatmasının çok etkili bir yardım olduğu gösterilmiştirTürkiye’de bu uygulamalar yaygın değildirBazı özel kuruluşlar ve üniversite hastanelerinde grup eğitimleri verilmektedir Zamanlama olarak 4 ila 5ci aydan itibaren başlayarak en az 6-8 hafta süren bir program uygulanmaktadır

2) LOKAL ANESTEZİ:

Özellikle kesilecek veya dikilecek doku ve etrafına lokal anestetik ilaçlar verilmesidirDoğumda ortaya çıkan vajen yırtıkları ve epizyotomi (dikişli doğum) açılması ve dikilmesi sırasında kullanılırAğrısız doğumdan çok doğumun sonrasındaki işlemlerin ağrısız yapılmasına yardımcıdır Lokal anestezi için kullanılan ilaçların ani ve çok miktarda kan dolaşımına karışmasına bağlı olarak bradikardi (kalp atım hızında yavaşlama), hipertansiyon (tansiyon yükselmesi), solunumda uyarıılma,konvulsiyon(havale),kalp kasında kasılma bozukluğu ve hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), hayal görme ve komaya neden olabilirlerBu etkiler genellikle doza ve ilacın verilme hızına bağlı olduğundan bu ilaçlar yavaş ve sulandırılmış olarak kullanılırlarLokal anestezi için kullanılan başlıca ilaçlar procaine,tetracaine,lidocaine ve bupivacaine’dir

3) REGIONAL (BÖLGESEL) ANALJEZİ:

Bir sinir veya sinir paketi etrafına lokal anestetik madde verilerek ağrı duyusunu aldıkları bölge ve organlardan kaynaklanan ağrıların yok edilmesi veya azaltılması işlemidirSon yıllarda daha popüler olan ağrısız doğum yöntemleri bu gruba girerler

A)Paraservikal blok :

Doğum eyleminin belli bir aşamaya gelmesinden sonra (rahim ağzının 4 cm ve daha fazla açılması) rahim ağzının etrafına enjeksiyon şeklinde lokal anestetik (uyuşturucu) yapılmasıdır Enjeksiyon direk iğne veya pudendal blok sırasında kullanılan Iova trumpet’i ile yapılabilirLokal anestezi için kullanılan ilaçlar bu işlem için de kullanılırlar Paraservikal blok için doğumun 1 devresinde ,genellikle çok sayıda enjeksiyonlar şeklinde yapılırlar Lokal anestezik ilaçlara ait yan etkiler burada da görülebilirHerşeye rağmen bu etkiler çocukta ani kan akımı azalmasına bağlı olarak acil sezeryanla doğumu gerektiren sıkıntılara (fetal distress) neden olabilirlerBu gün daha çok ,zaten anne karnında ölmüş bebeklerin doğumunda ağrıyı kesmek için kullanılmasını önerenler vardır

B)Pudendal Blok:

Doğum ağrılarından daha çok doğumun 2evresinde çocuk başının çıkışı sırasında vajina ve makat etrafındaki ağrıların azaltılmasında kullanılan bir yöntemdirRahim kasılmalarına bağlı ağrılara karşı etkili değildirÖzellikle çocuk başının çevre dokuları yırtmadan ve daha çabuk çıkması için yapılan vajeni keserek (epizyotomi) yaptırılan doğumlarda etkili anestezi sağlarDikiş atılırken mutlak ağrısız bir işlem gerçekleştirilirDirek ciltten veya vajen içerisinden özel aletle(Iowa trumpet) vajen ,makat ve etraf dokuların hislerini taşıyan (pudendal) sinir bulunarak, etrafına lokal anestezik ilaçlar enjekte edilirLokal anestezi için kullanılan ilaçlara (özellikle aşırı dozda yapılırlarsa) bağlı yan etkiler burada da görülebilirse de oran daha azdırDaha güvenli ve kolay olan bu yöntemle tamamen ağrısız doğum yerine sadece bebeğin çıkımında ve sadece vajen ve çevre dokularda anestezi sağlanması başlıca dezavantajdır

C)Lumbar /Kaudal Peri veya Epidural Analjezi:

En çok kullanılan ağrısız doğum yöntemlerinden biridirÜzerinde en çok çalışma yapılmış ve tecrübe kazanılmış olanıdırOmurga aralığından (lumbar) veya kuyruk sokumunun(kaudal) sonundan iğne veya kateter ile girilerek omurilik zarının üzerine(içerisine girmeden) lokal anestetik maddenin bir kerede enjekte edilmesi veya kateter aracılığı ile gerektiğinde tekrar tekrar ilaç verilerek ağrının sürekli olarak giderilmesi sağlanılırDoğumun 1 Ve 2 evreleri boyunca etkili bir şekilde kullanılabilirAvantajları; annenin bilinci açık olarak kendi doğumunu takip etmesi,kan kaybının az oluşu ve doğum kanalında gevşeme ve çocuğun çıkımında kolaylık sağlamasıdırLokal anestetik maddenin ani ve çok miktarda kana karışmasıyla ortaya çıkan yan etkiler (tansiyon düşüklüğü,kalp hızının azalması,hayal görme,havale geçirme,koma) en önemli yan etkiler olup nadiren görülür
D)Saddlel blok(Subarachnoid block):
İlacın verildiği aralık açısından epidural anesteziden farklıdırİlaç bu işlem sırasında omurilik etrafındaki iki zar arasına verilir Ancak genel olarak doğum ağrısını azaltmada emniyetli ve etkili bir yöntemidir

E) Spinal Anestezi:

Omurilik zarı içerisine lokal anestetik verilerek yapılırKısa süreli uygulanması önerilmektedirAvantajları epidural anesteziye benzerdirAyrıca bu yöntemle herhangi bir maske ile uyutmaya ihtiyaç yoktur ve anestezi 5-10 dk içerisinde sağlanır Çocukta (annede tansiyon düşüklüğü ve solunum durması yapmadığı sürece ) oksijen yetmezliğine neden olmazEn önemli yan etkisi annenin istemli olarak ıkınamaması sonucu (vakum,forseps gibi) müdahaleli doğumların sıklığındaki artıştırAyrıca ilaç omurilik sıvısı içerisinde yükselip, solunum merkezini uyuşturarak solunum durmasına neden olabilirAnestezi sırasında solunum sayısı ,tansiyon ve anestezinin seviyesi dikkatli takip edilmelidirHastaların %5-10’unda iğne deliğinden beyin-omurilik sıvısının kaçışına bağlı olarak baş ağrıları görülürHer şeye rağmen kısa süreli,düşük doz ilaç kullanarak,alt seviyeler uyuşturulmak kaydıyla güvenle
kullanılabileceği bildirilmektedir

F) Lumbar Sempatik Blok:

Hiç bir zaman yaygın uygulama alanı bulamamış bir yöntemdirLokal anestetik omurganın her iki yanında seyreden ,rahimin ağrı duyusunu alan sempatik sinir ganglionları (sinir zincirleri) etrafına yapılırAncak bu sinirlere çok yakın seyreden büyük toplar (vena cava) ve atardamarlar (aort) nedeniyle uygulama zordurBu sinir paketleri ayrıca insandaki kan basıncını ayarlanmasında da çok önemli görevleri olduğundan ciddi tansiyon düşüklükleri ortaya çıkabilir
Tüm (regional )bölgesel ve (lokal ) iğne yerinde ağrı kesme yöntemlerinde benzer ilaçlar kullanılmakta ve belli yan etkiler görülebilmektedir Bunların bir kısmı ilaçlara karşı aşırı duyarlılık sonucu ortaya çıkan reaksiyonlar olup pek çoğunun önüne geçilebilir Bir kısım yan etkiler ise ilaçların yoğunluğuna ve hızla emilim hastalığına (rapid absorbtion syndrome) bağlı olarak ortaya çıkmaktadır Bunlar; düşük veya yüksek tansiyon,kalp hızının azalması, havale geçirme, hayal görme, koma şeklinde sıralanabilirAyrıca omurga üzerinde uygulanan iğne veya kateterin yerleştirilmesiyle oluşan sinir zedelenmelerine bağlı , bazan kalıcı olabilen, doğumdan sonra,bel ağrıları,işeme problemleri ve uyuşukluklar görülebilirLokal anestetiklerle yapılan işlemlere bağlı nadiren anne ölümleri de bildirilmiştir Ancak yine de lokal veya bölgesel anestezide ortaya çıkan sorunların genel anestezi sırasında görülen ciddi kalp ve akciğer sorunlarından daha az olduğu kabul edilmektedir Tüm bu önerilen yöntemler uygun yer ve zamanda ,uygun uzman tarafından ,uygun kişiye yapıldığında nadiren ciddi yan etkiler ortaya çıkar ve faydaları olası zararlarından çok daha fazladır

4) GENEL ANESTEZİ(Uyutma):

Genel anestezi yoğun olarak doğum anestezi veya analjezisi için kullanılmazÇünkü doğuma, annenin aktif olarak katılımı gereklidirDoğumun 2aşamasında(rahim ağzının tam açılmasını takiben çocuğun çıkama aşaması) kullanılırlarAnnenin uyuması halindede rahim kasılmaları sürerse de kontrolü zorlaşır,annenin bilinçli ıkınma hareketleri yok edildiğinden bu tür bir anestezinin çocuğun çıkımına olumlu katkısı olduğu söylenemezAncak aletli doğum(vakum,forseps vb),çocuk (version extraction) veya eşinin elle veya küretle (boom küretaj)çıkarılması,rahimin ters yüz olması(inversiyo uteri),derin doğum yırtıklarının onarılması gibi durumlarda hemen doğum öncesi veya doğum sonrası uygulanabilirDoğumun aktif döneminde uzun süreli uygulanamazEn korkulan ciddi yan etkilerinden biri, anestezinin başlangıcında mide içeriğinin kusma yoluyla ağıza gelip, sonradan nefes borusuna kaçmasına bağlı olarak ortaya çıkan kimyasal akciğer tahribi,iltihabıdır(Mendelson Sendromu)Bazı merkezlerde halen kullanılan anestezi gazları (Halotan) doğumun son aşamasında uygulandıklarında rahimin gevşemesine yol açarlar Rahmin gevşemesi, bazı müdahaleler için istenen bir etki olmakla beraber doğum sonrası kanamalara zemin oluşturabilirİlaç allerjileri,kalp-akciğer sorunları, toplar damarların iltihabi tıkanıklıkları (tromboflebit ), anesteziden uyanamama, diğer genel anestezi yan etki veya komplikasyonları arasında sayılabilir

5)NARKOTİK(UYUŞTURUCU) ANALJEZİKLER:

Narkotik analjezik ilaçlar ağrıyı algılama miktarından çok, hasta tarafından ağrının algılanma şeklini değiştirirlerYani hasta ağrıyı daha az rahatsız eden bir uyarı olarak algılar En çok kullanılanlar morfin türevleridir Çocukta solunumu baskılayabileceklerinden doğumun sadece 1aşamasında (rahim ağzının açılma dönemi) kullanılırlar Doğumdan 4 saat önce yapılmış ise yenidoğanda solunumun iyi değerlendirilmesi ve gerekirse bu tür ilaçların etkisini ortadan kaldıran ilaçların uygulanması açısından ( Naloksan) çocuk hekimi uyarılmalıdır