> Malnütrisyon

**Prof. Dr. Sinsi** · 06-26-2012

Malnutrisyon, büyüme ve gelişme için gerekli olan bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik ve izlenmesi gereken bir durumdur

Protein enerji malnütrisyonu (PEM), Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre, � her birinin besideki eksiklik derecesi değişebilmekle birlikte, gerek proteinden gerekse enerjiden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla süt çocukları ve küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak enfeksiyonlarında eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubudur

Protein enerji malnütrisyonu gelişmekte olan ülkelerin en yaygın sağlık sorunlarından biridir ve daha çok 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocukları etkilemektedir

dünya sağlık örgütünün raporlarına göre halen dünyada 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, 1

5 milyar insan da dengeli beslenmekten yoksundur

Sosyo ekonomik düzeyi düşük ve eğitim hizmetlerinden yararlanamayan toplumlarda, pahalı oldukları için proteinden zengin gıdaların tüketimi azalmaktadır

Bu koşullarda temiz içme suyu bile sağlanamadığından, başta bağırsak enfeksiyonları olmak üzere bulaşıcı hastalıkların sıklığı artmaktadır

Bu da beslenme bozukluğunun ağırlaşmasına neden olmaktadır

Ağır pem formları çocukluk yaş grubunda % 2-3 oranında görülebilir

Toplumumuzun sosyoekonomik düzeyi düşük bölümünü etkileyen yetersiz ve dengesiz beslenme halen ülkemiz için önemini etkilemektedir

Türkiye de beş yaş altı çocukların %10� unda malnütrisyon geliştiği bildirilmektedir

Yapılan diğer bir araştırmada ise güney doğu anadolu bölgesinde çocukların % 30�unda malnütrisyon geliştiği, ayrıca bu çocuklarda % 3 oranında ağır tip malnütrisyon olduğu saptanmıştır

Dünyada her yıl milyonlarca çocuk malnütrisyon enfeksiyon kısır döngüsü nedeni ile ölmektedir

Bu nedenle beslenme bozukluklarının önlenmesi ile morbidite oranları belirgin olarak azaltılabilir

MALNÜTRİSYONUN NEDENLERİ

Enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilmemesi

Gelir azlığı

Elzem besinlerin pahalı olması
Çocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik
Çevre sağlığı koşullarının yetersizliği
Enfeksiyonların yaygınlığı
Tekrarlayan enfeksiyonlar(besin tüketimi, sindirim ve emilim azalır, kayıplar artar)

Beslenme ile ilgili sosyo kültürel etmenler

Emzirme süresi
Ek besinlere erken/ geç başlama
Ne zaman hangi besinlerin verileceğinin bilinmemesi
İnançlar ve alışkanlıklar

Doğuştan veya sonrada gelişen hastalıklar

Malabsorbsiyon
O2 kullanımında yetersizlikler( doğumsal kalp hastalığı)
Metabolızma bozukluğu hastalıkları

RİSK FAKTÖRLERİ

1 TEMEL NEDENLER

Besin öğelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliği
Kusma ve ishaller
Enfeksiyon ve parasitozlar
Düşük sosyoekonomik düzey

2 HAZIRLAYICI NEDENLER

Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum travması
Sindirim sisteminin yapısal bozuklukları( örneğin; damak, dudak yarığı)
Kalp, dolaşım, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalıkları, mental retardasyon
Metabolik ve endokrin hastalıklar( örneğin diyabet)
Diğer hastalıklar( örneğin; çölyak, KF, malign hastalıklar)

PEM� İN ETİYOLOJİSİ

Malnütrisyonun oluşumunda rolü olan etmenler

Beslenme konusunda yanlış bilgi ve alışkanlıklar,
Kusma ve ishaller
Çocuğun cinsiyeti
Aile tipi
Ailedeki kişi sayısı
Anne ve babanın eğitim durumu
Anne yaşı
Annenin doğum aralığı
Yaşayan kardeş sayısı
Ölen kardeş sayısı
Çocuğun istenmemesi
Enfeksiyon hastalıklar

PEM� İN(protein-enerji malnutrisyonu) SINIFLANDIRILMASI

Tanı; vücut ağırlığı, antropometrik ölçüler ve aralarındaki ilişkiler malnütrisyon tanısına yardımcıdırPEM, dğişik otoritelere ve ölçütlere göre farklı şekillerde sınıflandırılır

Hafif PEM
Orta PEM
Ağır PEM
Marasmus
Kwashiorkor
Marasmik kwashiorkor

Gomez� in PEM sınıflandırması

Vücut ağırlığı ölçülerine dayanan ve oldukça sık kullanılan bir sınıflamadır Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi, sağlıklı bir çocuğun ki ile karşılaştırılır

Yaşa göre ağırlık(%)= Çocuğun ağırlığı / Aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı X 100

Gomez sınıflamasına göre malnütrisyon düzeyleri

%90 - %100 : Beslenme durumu normal

%75 - %89 : 1 derece (hafif) malnütrisyon

%60 - %74 : 2 derece (orta malnütrisyon

< %60 : 3 derece (ağır) malnütrisyon

Gomez� in Welcome adaptasyonu(1972)

Klinik bulgularda ödem esas alınmıştır ve 2 kategori vardır

Gomez� in Welcome adaptasyonu

Ödem yok yaşa göre ağırlık ödem var

Düşük kilolu, zayıf 60 � 80 kwashiorkor

Marasmus < 60 marasmik � kwashiorkor

Waterlaw sınıflandırması

Bu sınıflandırmada yaşa göre boy ve boya göre ağırlık ölçütleri esas alınmıştır

Yaşa göre boy(%) = Çocuğun boyu/aynı yaştaki sağlıklı çocuğun boyu x 100

Boya göre ağırlık(%) = Çocuğun ağırlığ/ Aynı yaş

sağ

çocuğun ağırlığı x 100

Waterlaw sınıflaması ( 1976 )

Boya göre ağırlık derece yaşa göre boy

% 90 ve üstü 0(normal) % 95 ve üstü

% 80 � 899 1(hafif) % 90 � 949

%70 � 799 2(orta) % 85 �859

%70 altı 3(ciddi) % 85 altı

WHO sınıflaması (1986)

Yaşa göre ağırlık (%) durum

<70 Ağır PEM

70 - 80 Orta

80 �90 Hafif

90 � 110 Normal

110 � 120 İyi beslenmiş

120 ve üstü Şişman, uzun

PEM� DE METABOLİK VE DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ

Protein metabolizmasındaki değişikler
Lipid metabolizmasındaki dğişiklikler
Karbonhidrat metabolizmasındaki değişikler
Elektrolit metabolizmasındaki dğişikler
Su metabolizmasındaki değişikler
Pankreas değişiklikleri
Hormonal değişikler
Gastrointestinal değişikler
Üriner sistem değişiklikleri
Bağışıklık sistemi dğişiklikleri
Merkezi sistem değişiklikleri

PEM� DE KLİNİK BULGULAR

Marasmus

Kalori eksikliği ön plandadır Ağırlık, yaşa göre ağırlık eğrilerinde � 2 SD� nın altındadır ve belirgin zayıflık bulguları vardır

Marasmik hastalarda protein alımındaki yetersizliğe göre enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır

Deri altı yağ dokusunda belirgin azalma, vücut ısısında ve bazal metabolik hızda düşüklük, kas atrofisi, hipotoni beklenir Karın şiş veya düzleşmiş olabilirYüz görünümü normal olabilir, ancak omuz, kol, kalça ve bacak kasları atrafiktir Kostalar belirgindir Kalçalar, göğüs ve karınla karşılaştırıldığında daha büyüktür Kalça yağ dokusu kaybolduğu için kalça ve baldırlarda çok sayıda deri kalıntısı görülür

Kwashiorkor

Protein eksikliğinin enerji eksikliğinden daha ağır olduğu durumda gelişir

Hastada ödem, latarji, apati, saçlarda seyrelme, depigmentasyon, iştahsızlık, kusma, diyare ve koma ile ölüme kadar varabilen değişiklikler beklenir

Marasmik kwashiorkor

Marasmuslu çocukta değişik derecede ödemin olması ile karakterizedir ve ciddi PEM� in en yaygın bulunan tipidir Marasmus ve kwashiorkorun bulguları bir arada görülür Yaşa göre ağırlık ölçülerine göre vücut ağırlığı sdandardın %60� ın altında iken ödemde vardır

PEM� de ortak klinik bulgular şunlardır:

· Ağırlık azalması

· Boy uzamasında duraklama

bunlardan yalnızca ağırlık tek başına azalmışsa akut malnütrisyon, eğer boy da ağırlık ile birlikte azalma göstermiş ise kronik malnütrisyon sözkonusudur

Hipotermi
İnce tremor
Solukluk
Ödem ( hafif � orta � ağır )
Hepatomegali
Deride çeşitli lezyonlar
Saç değişiklikleri
Apati
Enfeksiyonlara duyarlılık
Kanamaya eğilim
Hipoglisemi atakları
Vitamin, mineral, eser element eksiklikleri ( K, Na, Mg, Cu, Se, Zn, Vit A)

PEM çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerinden biridir Ağır PEM� de ölüm nedenleri:

Erken tedavi evresinde yüksek protein ve enerji içeren uygunsuz diyet uygulamaları
Ödemin diüretikle tedavisi
Tedavide akut evre ve rehabilitasyon evresi ayrımının yapılmaması
Yüksek doz A vitamini uygulanmaması
Erken demir desteği uygulanması
Enfeksiyonların uygun antibiyotikle tedavi edilmemesi
Yüksek sodyum içerikli oral veya intravenöz sıvı tedavisi
Besin alımının monitorize edilmemesi
Gece beslenmeme
Hipoterminin engellenememesi

Hastaneye yatan malnütrisyonlu çocukların değerlendirilmesi amacıyla yapılan bir çalışmada;

Gomez sınıflaması kullanılarak malnütrisyon derecesi; Waterlaw sınıflaması kullanılarak, çocukların akut veya kronik malnütrisyon yönünden değerlendirme yapıldı

Tüm sınıflamalara göre değerlendirildiğinde malnütrisyonun en çok 6- 12 ay yaşları arasında görüldüğü saptandı

Malnütrisyona eşlik eden koplikasyonlar değerlendirildiğinde ; anemi % 75 oranı ile ilk sırada yer almaktadıranemiden sonra en sık saptanan komplikasyonu % 53 ile enfeksiyonlar oluşturmaktardadır Gastroenterit %21, dehitratasyon % 21, cilt lezyonları % 15 oranında saptanmıştır

Yapılan başka bir çalışmada;

Çalışma 25(15 kwashiorkor, 10 marasmus) malnnütrisyonlu ve 18 sağlıklı çocuk arasında yapıldı Protein enerji malnutrisyonlu çocuklarda serum total protein, albumin, tümör nekrozis faktör-alfa ve interlökin- 6düzeylerine bakıldı

Serum total protein kwashiorkorlu grupta marasmik ve kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde daha düşük bulundu

Tümör nekrozis faktör alfa düzeyi gruplar arasında farklılık göstermemiştir

İnterlökin 6 seviyesi ise marasmuslu ve kwashiorkorlu grupta kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur

PEM� de ağırlığının puanlandırılması ( McLoren 1967)

Belirti Puan

Ödem 3

Dermatit 2

Ödem + Dermetit 6

Saç değişiklikleri 1

Hepatomegali 1

Serum Albumin ( veya total protein g/ dl )

<100 < 325 7

10 � 145 325 � 399 6

150 � 199 400 � 474 5

200 �249 475 � 54 4

250 � 299 550 � 624 3

300 � 349 625 � 669 2

350 � 399 700 � 774 1

>400 >775 0

toplam puan: 0 �3 arası Marasmus ( beklenen ağırlığın % 675 veya daha azına sahip)

4 � 8 arası marasmik kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 675 veya daha azına sahip)

9 � 15 Kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 67

5 veya daha azına sahip)

PEM� İN TANISI

Hastanın öyküsü

Beslenme durumunun değerlendirilmesinde beslenme öyküsünün alınması esastır Öğrenilmesi gereken noktalar:

Son kilo değişikliği ve bu değişikliğin oluş süresi

Diyetteki farklılıklar

GI sistem yakınmaları

Son zamanlarda fark edilen işlevsel kapasite dğişiklikleri

Kronik veya akut hastalık durumları( DM, HT; tiroid gibi hastalıklar)

Kemo terapi ve karsinoma öyküsü

Kronik alışkanlıklar( ilaç, vs)

FİZİK MUAYENE

Antropometrik ölçümler ve değerlendirme

Doğum ağırlığı: doğum ağırlığı, bebeğin anne karnındaki beslenmesi ile ilgilidir Düşük doğum ağırlığı sıklığının fazla olması, toplum sağlığı açısından; annelerin beslenmesinin kötü olması, sık aralıklarla gebe kalması, fetüsdeki doğumsal malformasyonlar, genetik hastalıklar gibi nedenlerle olmaktadır

Vücut ağırlığı: doğumdan sonra vücut ağırlığının değerlendirilmesi yaşa ve boya göre yapılmaktadır Yaşa göre ağırlık ölçütü, çocuğun aynı cinsiyetteki yaşıtlarına göre durumunun değerlendirilmesinde kullanılır Büyümenin izlenmesinde iyi bir ölçüttür Yaşına göre olması gereken ağırlığın % 10 �15 kaybı hafif, % 25 � 40 kaybı orta, +,% 40� tan daha fazla kayıp ise ağır malnütrisyonu belirler

Boy uzunluğu: boy uzunluğu da yaşa göre boy ölçütü ile değerlendirilmektedir Bir çocuğun yaşıtlarına göre bodur olarak ölçülmesi, sık geçirilmiş enfeksiyonları ve geçmişte yaşanan bir malnütrisyonu ifade etmektedir Beslenme yetersizliğinden ağırlık kadar etkilenmez ancak kronik hallerde etkilenir

Üst orta kol çevresi: beş yaş altı çocuklar arasında altı aydan büyük olanlar için ölçülmektedir; 11 cm altı ağır malnütrisyon, 11 � 125 cm ise orta derece malnütrisyon olarak tanımlanır

Göğüs çevresi baş çevresi oranı: baş çevresinin göğüs çevresine oranı 1 olmalıdır 1� den küçükse beslenme yetersizliği ve gelişme geriliği vardır

Biyokimyasal bulgular:

Serum total proteini, albumin / globulin
Serum transferrin, Hb, hematokrit
Serum vitamin A düzeyi serum Zn, Cu, Cr düzeyleri
Serum amino asit oranı

malnutrisyonlu çocuklarda serum leptin, lipid, protein düzeyleri ve antropometrik ölçülerin değerlendirilmesi için yapılan bir çalışmada;

çalışmaya malnutrisyon tanısı ile izlenen36 çocuk, kontrol amaçlı ise 30 çocuk katıldı Malnutrisyonlu çocukların 21� i marasmus, 15� i kwashiorkordu

Beklenildiği şekilde PEM tanısı alan çocukların antropometrik ölçüleri, kontrol grubuna göre düşük bulunmuş

Serum leptin düzeyeri kontrol grubuna göre marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda belirgin olarak düşük idi( sırayla, 682, 209,227ng/ml) Ancak marasmus ile kwashiorkorlu çocuklar arasında belirgin bir fark bulunamamışserum trigliserit ve VLDL düzeyleri kontrol grubuna göre malnütrisyonlu çocuklarda düşük, en düşük düzey ise marasmuslu çocuklarda bulunmuş Ayrıca marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda serum kolesterol düzeyleri kontrol grubuna göre düşük olduğu saptanmış

Malnütrisyonlu çocuklarda serum leptin düzeyinin metabolik dengeyi göstermede önemli bir sinyal olduğu, birçok antropometrik ve biyokimyasal parametre ile uyum göstermesi nedeni ile beslenme durumunun belirlenmesinde kullanılabileceği sonucuna varılmış

Malnütrisyon tedavisinde izlenecek adımlar:

1 Malnütrisyonun derecesi saptanır

2 Klinik bulgulara göre sınıflandırılır: kwashiorkor, marasmus, marasmik kwashiorkor

3 PEM�e eşlik eden komplikasyonlar değerlendirilir( gastroenteritler, dehitratasyon, enfeksiyonlar, hipoglisemi, hipotermi, anemi, a vitaminozlar)

4 Hikayesi alınır;

Daha önce aldığı sıvı ve besin tüketimi
Kusma ve diyarenin varlığı, süresi, görülme sıklığı
Ateş, solunum güçlüğü
İdrar miktarı
İştah durumu
Çevre ile iletişimi(dalgınlık, mental durumu)
Geçirmiş olduğu enfeksiyonlar
İştah kaybının olup olmadığı sorulur

Hafif ve Orta PEM� de Tedavi:

Varsa dehidratasyonu düzeltilir
Yoksa veya dehidratasyon düzeldikten sonra enerji ve besin öğeleri olması gereken ağırlık üzerinden miktarı hesaplanır( kısıtlama yapılmaz)
İshal varsa besin türüne dikkat edilir
Bebekse ve emmeye devam ediyorsa her istediğinde emzirilmeli
Çocuğun yaşına uygun besinlerin doğru ve hijyenik koşullarda hazırlanarak, yeterli miktarlarda verilmesi önemlidir
Tedavinin ana ilkesi çocuğun yaşına ve durumuna uygun yeterli miktarda protein ve enerjinin verilmesine dayanır

Ağır PEM� de Tedavi

Hastaya az miktarlardan başlayıp uygun koşullarda hazırlanmış, ayına ve yaşına uygun beslenme programı, yavaş yavaş arttırılarak sunulmalıdır
Başlangıçta enerji ve proteindüşük verilir, sonra arttırılır
Başlangıçta günde 10 �12 kez, sonra 6 � 8 kez beslenir
Diğer mikro besin öğeleri ve vitaminler de birlikte verilmeli
Enerji, protein ve sıvı miktarı çocuğun şu andaki ağırlığına göre hesaplanmalı
Malnütrisyonlu hastaya beslenme tedavisi başlama döneminde önerilen protein ve enerji miktarları

Enerji Protein

1 gün 70 � 80kkal/kg 1 g/kg(kilogram başına 1 gram protein olarak protein gereksinmesi ayarlanır

2 � 3 gün aynen aynen

4 gün 100 � 120 kkal/kg 1,5 g/kg

5 gün 120 kkal/kg 1,5 g/kg

6 gün 150 kkal/kg 2 � 3 g/kg

7 gün aynen aynen

8 gün 175 kkal/ kg 2,5 � 3 g/kg

9 gün 200 kkal/kg 3 � 3,5 g/kg

10 gün 200 � 250 kkal/ kg 4 � 4,5 g/kg

KORUNMA

Gebelik izleminin düzenli yapılması ve anne sütünün önemi konusunda eğitim verilmesi
Doğum sonrasında bebeğin anne yanına hemen verilmesi ve emzirmeye başlanması
Çocuk sağlığı izleminin düzenli olarak yapılması, izlemde büyüme eğrisinin değerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi
Çocuğun ağırlığı yaşına göre henüz � 2SD� nin altında olmasa bile, ağırlık eğrisinin aşağıya düşmesi durumunda beslenme danışmanlığı ve izlemin sıklaştırılması
Malnütrisyon açısından risk faktörlerine sahip çocukların daha sık izlenmesi ve beslenme danışmanlığına önem verilmesi gerekir

06-26-2012	#1
Prof. Dr. Sinsi	> Malnütrisyon Malnutrisyon, büyüme ve gelişme için gerekli olan bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik ve izlenmesi gereken bir durumdur Protein enerji malnütrisyonu (PEM), Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre, � her birinin besideki eksiklik derecesi değişebilmekle birlikte, gerek proteinden gerekse enerjiden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla süt çocukları ve küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak enfeksiyonlarında eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubudur Protein enerji malnütrisyonu gelişmekte olan ülkelerin en yaygın sağlık sorunlarından biridir ve daha çok 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocukları etkilemektedirdünya sağlık örgütünün raporlarına göre halen dünyada 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, 15 milyar insan da dengeli beslenmekten yoksundur Sosyo ekonomik düzeyi düşük ve eğitim hizmetlerinden yararlanamayan toplumlarda, pahalı oldukları için proteinden zengin gıdaların tüketimi azalmaktadır Bu koşullarda temiz içme suyu bile sağlanamadığından, başta bağırsak enfeksiyonları olmak üzere bulaşıcı hastalıkların sıklığı artmaktadır Bu da beslenme bozukluğunun ağırlaşmasına neden olmaktadır Ağır pem formları çocukluk yaş grubunda % 2-3 oranında görülebilir Toplumumuzun sosyoekonomik düzeyi düşük bölümünü etkileyen yetersiz ve dengesiz beslenme halen ülkemiz için önemini etkilemektedir Türkiye de beş yaş altı çocukların %10� unda malnütrisyon geliştiği bildirilmektedir Yapılan diğer bir araştırmada ise güney doğu anadolu bölgesinde çocukların % 30�unda malnütrisyon geliştiği, ayrıca bu çocuklarda % 3 oranında ağır tip malnütrisyon olduğu saptanmıştır Dünyada her yıl milyonlarca çocuk malnütrisyon enfeksiyon kısır döngüsü nedeni ile ölmektedir Bu nedenle beslenme bozukluklarının önlenmesi ile morbidite oranları belirgin olarak azaltılabilir MALNÜTRİSYONUN NEDENLERİ Enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilmemesi *Gelir azlığı* *Elzem besinlerin pahalı olması* *Çocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik* *Çevre sağlığı koşullarının yetersizliği* *Enfeksiyonların yaygınlığı* *Tekrarlayan enfeksiyonlar(besin tüketimi, sindirim ve emilim azalır, kayıplar artar)* *Beslenme ile ilgili sosyo kültürel etmenler* *Emzirme süresi* *Ek besinlere erken/ geç başlama* *Ne zaman hangi besinlerin verileceğinin bilinmemesi* *İnançlar ve alışkanlıklar* *Doğuştan veya sonrada gelişen hastalıklar* *Malabsorbsiyon* *O2 kullanımında yetersizlikler( doğumsal kalp hastalığı)* *Metabolızma bozukluğu hastalıkları* *RİSK FAKTÖRLERİ* *1 TEMEL NEDENLER* *Besin öğelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliği* *Kusma ve ishaller* *Enfeksiyon ve parasitozlar* *Düşük sosyoekonomik düzey* *2 HAZIRLAYICI NEDENLER* *Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum travması* *Sindirim sisteminin yapısal bozuklukları( örneğin; damak, dudak yarığı)* *Kalp, dolaşım, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalıkları, mental retardasyon* *Metabolik ve endokrin hastalıklar( örneğin diyabet)* *Diğer hastalıklar( örneğin; çölyak, KF, malign hastalıklar)* *PEM� İN ETİYOLOJİSİ* *Malnütrisyonun oluşumunda rolü olan etmenler* *Beslenme konusunda yanlış bilgi ve alışkanlıklar,* *Kusma ve ishaller* *Çocuğun cinsiyeti* *Aile tipi* *Ailedeki kişi sayısı* *Anne ve babanın eğitim durumu* *Anne yaşı* *Annenin doğum aralığı* *Yaşayan kardeş sayısı* *Ölen kardeş sayısı* *Çocuğun istenmemesi* *Enfeksiyon hastalıklar* *PEM� İN(protein-enerji malnutrisyonu) SINIFLANDIRILMASI* Tanı; vücut ağırlığı, antropometrik ölçüler ve aralarındaki ilişkiler malnütrisyon tanısına yardımcıdırPEM, dğişik otoritelere ve ölçütlere göre farklı şekillerde sınıflandırılır *Hafif PEM* *Orta PEM* *Ağır PEM* *Marasmus* *Kwashiorkor* *Marasmik kwashiorkor* *Gomez� in PEM sınıflandırması* Vücut ağırlığı ölçülerine dayanan ve oldukça sık kullanılan bir sınıflamadır Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi, sağlıklı bir çocuğun ki ile karşılaştırılır *Yaşa göre ağırlık(%)= Çocuğun ağırlığı / Aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı X 100* *Gomez sınıflamasına göre malnütrisyon düzeyleri* *%90 - %100 : Beslenme durumu normal* *%75 - %89 : 1 derece (hafif) malnütrisyon* *%60 - %74 : 2 derece (orta malnütrisyon* *< %60 : 3 derece (ağır) malnütrisyon* *Gomez� in Welcome adaptasyonu(1972)* *Klinik bulgularda ödem esas alınmıştır ve 2 kategori vardır* *Gomez� in Welcome adaptasyonu* *Ödem yok yaşa göre ağırlık ödem var* *Düşük kilolu, zayıf 60 � 80 kwashiorkor* Marasmus < 60 marasmik � kwashiorkor Waterlaw sınıflandırması *Bu sınıflandırmada yaşa göre boy ve boya göre ağırlık ölçütleri esas alınmıştır* Yaşa göre boy(%) = Çocuğun boyu/aynı yaştaki sağlıklı çocuğun boyu x 100 Boya göre ağırlık(%) = Çocuğun ağırlığ/ Aynı yaş sağ çocuğun ağırlığı x 100 Waterlaw sınıflaması ( 1976 ) *Boya göre ağırlık derece yaşa göre boy* *% 90 ve üstü 0(normal) % 95 ve üstü* *% 80 � 899 1(hafif) % 90 � 949* *%70 � 799 2(orta) % 85 �859* *%70 altı 3(ciddi) % 85 altı* *WHO sınıflaması (1986)* *Yaşa göre ağırlık (%) durum* *<70 Ağır PEM* *70 - 80 Orta* *80 �90 Hafif* *90 � 110 Normal* *110 � 120 İyi beslenmiş* 120 ve üstü Şişman, uzun PEM� DE METABOLİK VE DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ *Protein metabolizmasındaki değişikler* *Lipid metabolizmasındaki dğişiklikler* *Karbonhidrat metabolizmasındaki değişikler* *Elektrolit metabolizmasındaki dğişikler* *Su metabolizmasındaki değişikler* *Pankreas değişiklikleri* *Hormonal değişikler* *Gastrointestinal değişikler* *Üriner sistem değişiklikleri* *Bağışıklık sistemi dğişiklikleri* *Merkezi sistem değişiklikleri* *PEM� DE KLİNİK BULGULAR* *Marasmus* *Kalori eksikliği ön plandadır Ağırlık, yaşa göre ağırlık eğrilerinde � 2 SD� nın altındadır ve belirgin zayıflık bulguları vardır* *Marasmik hastalarda protein alımındaki yetersizliğe göre enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır* Deri altı yağ dokusunda belirgin azalma, vücut ısısında ve bazal metabolik hızda düşüklük, kas atrofisi, hipotoni beklenir Karın şiş veya düzleşmiş olabilirYüz görünümü normal olabilir, ancak omuz, kol, kalça ve bacak kasları atrafiktir Kostalar belirgindir Kalçalar, göğüs ve karınla karşılaştırıldığında daha büyüktür Kalça yağ dokusu kaybolduğu için kalça ve baldırlarda çok sayıda deri kalıntısı görülür *Kwashiorkor* Protein eksikliğinin enerji eksikliğinden daha ağır olduğu durumda gelişir Hastada ödem, latarji, apati, saçlarda seyrelme, depigmentasyon, iştahsızlık, kusma, diyare ve koma ile ölüme kadar varabilen değişiklikler beklenir Marasmik kwashiorkor Marasmuslu çocukta değişik derecede ödemin olması ile karakterizedir ve ciddi PEM� in en yaygın bulunan tipidir Marasmus ve kwashiorkorun bulguları bir arada görülür Yaşa göre ağırlık ölçülerine göre vücut ağırlığı sdandardın %60� ın altında iken ödemde vardır *PEM� de ortak klinik bulgular şunlardır:* *· Ağırlık azalması* *· Boy uzamasında duraklama* *bunlardan yalnızca ağırlık tek başına azalmışsa akut malnütrisyon, eğer boy da ağırlık ile birlikte azalma göstermiş ise kronik malnütrisyon sözkonusudur* *Hipotermi* *İnce tremor* *Solukluk* *Ödem ( hafif � orta � ağır )* *Hepatomegali* *Deride çeşitli lezyonlar* *Saç değişiklikleri* *Apati* *Enfeksiyonlara duyarlılık* *Kanamaya eğilim* *Hipoglisemi atakları* *Vitamin, mineral, eser element eksiklikleri ( K, Na, Mg, Cu, Se, Zn, Vit A)* *PEM çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerinden biridir Ağır PEM� de ölüm nedenleri:* *Erken tedavi evresinde yüksek protein ve enerji içeren uygunsuz diyet uygulamaları* *Ödemin diüretikle tedavisi* *Tedavide akut evre ve rehabilitasyon evresi ayrımının yapılmaması* *Yüksek doz A vitamini uygulanmaması* *Erken demir desteği uygulanması* *Enfeksiyonların uygun antibiyotikle tedavi edilmemesi* *Yüksek sodyum içerikli oral veya intravenöz sıvı tedavisi* *Besin alımının monitorize edilmemesi* *Gece beslenmeme* *Hipoterminin engellenememesi* *Hastaneye yatan malnütrisyonlu çocukların değerlendirilmesi amacıyla yapılan bir çalışmada;* *Gomez sınıflaması kullanılarak malnütrisyon derecesi; Waterlaw sınıflaması kullanılarak, çocukların akut veya kronik malnütrisyon yönünden değerlendirme yapıldı* *Tüm sınıflamalara göre değerlendirildiğinde malnütrisyonun en çok 6- 12 ay yaşları arasında görüldüğü saptandı* Malnütrisyona eşlik eden koplikasyonlar değerlendirildiğinde ; anemi % 75 oranı ile ilk sırada yer almaktadıranemiden sonra en sık saptanan komplikasyonu % 53 ile enfeksiyonlar oluşturmaktardadır Gastroenterit %21, dehitratasyon % 21, cilt lezyonları % 15 oranında saptanmıştır *Yapılan başka bir çalışmada;* Çalışma 25(15 kwashiorkor, 10 marasmus) malnnütrisyonlu ve 18 sağlıklı çocuk arasında yapıldı Protein enerji malnutrisyonlu çocuklarda serum total protein, albumin, tümör nekrozis faktör-alfa ve interlökin- 6düzeylerine bakıldı *Serum total protein kwashiorkorlu grupta marasmik ve kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde daha düşük bulundu* *Tümör nekrozis faktör alfa düzeyi gruplar arasında farklılık göstermemiştir* *İnterlökin 6 seviyesi ise marasmuslu ve kwashiorkorlu grupta kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur* PEM� de ağırlığının puanlandırılması ( McLoren 1967) Belirti Puan *Ödem 3* *Dermatit 2* *Ödem + Dermetit 6* *Saç değişiklikleri 1* *Hepatomegali 1* *Serum Albumin ( veya total protein g/ dl )* *<100 < 325 7* *10 � 145 325 � 399 6* *150 � 199 400 � 474 5* *200 �249 475 � 54 4* *250 � 299 550 � 624 3* *300 � 349 625 � 669 2* *350 � 399 700 � 774 1* *>400 >775 0* *toplam puan: 0 �3 arası Marasmus ( beklenen ağırlığın % 675 veya daha azına sahip)* *4 � 8 arası marasmik kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 675 veya daha azına sahip)* 9 � 15 Kwashiorkor ( beklenen ağırlığın % 675 veya daha azına sahip) PEM� İN TANISI Hastanın öyküsü *Beslenme durumunun değerlendirilmesinde beslenme öyküsünün alınması esastır Öğrenilmesi gereken noktalar:* *Son kilo değişikliği ve bu değişikliğin oluş süresi* *Diyetteki farklılıklar* *GI sistem yakınmaları* *Son zamanlarda fark edilen işlevsel kapasite dğişiklikleri* *Kronik veya akut hastalık durumları( DM, HT; tiroid gibi hastalıklar)* *Kemo terapi ve karsinoma öyküsü* *Kronik alışkanlıklar( ilaç, vs)* *FİZİK MUAYENE* *Antropometrik ölçümler ve değerlendirme* Doğum ağırlığı: doğum ağırlığı, bebeğin anne karnındaki beslenmesi ile ilgilidir Düşük doğum ağırlığı sıklığının fazla olması, toplum sağlığı açısından; annelerin beslenmesinin kötü olması, sık aralıklarla gebe kalması, fetüsdeki doğumsal malformasyonlar, genetik hastalıklar gibi nedenlerle olmaktadır Vücut ağırlığı: doğumdan sonra vücut ağırlığının değerlendirilmesi yaşa ve boya göre yapılmaktadır Yaşa göre ağırlık ölçütü, çocuğun aynı cinsiyetteki yaşıtlarına göre durumunun değerlendirilmesinde kullanılır Büyümenin izlenmesinde iyi bir ölçüttür Yaşına göre olması gereken ağırlığın % 10 �15 kaybı hafif, % 25 � 40 kaybı orta, +,% 40� tan daha fazla kayıp ise ağır malnütrisyonu belirler Boy uzunluğu: boy uzunluğu da yaşa göre boy ölçütü ile değerlendirilmektedir Bir çocuğun yaşıtlarına göre bodur olarak ölçülmesi, sık geçirilmiş enfeksiyonları ve geçmişte yaşanan bir malnütrisyonu ifade etmektedir Beslenme yetersizliğinden ağırlık kadar etkilenmez ancak kronik hallerde etkilenir Üst orta kol çevresi: beş yaş altı çocuklar arasında altı aydan büyük olanlar için ölçülmektedir; 11 cm altı ağır malnütrisyon, 11 � 125 cm ise orta derece malnütrisyon olarak tanımlanır *Göğüs çevresi baş çevresi oranı: baş çevresinin göğüs çevresine oranı 1 olmalıdır 1� den küçükse beslenme yetersizliği ve gelişme geriliği vardır* *Biyokimyasal bulgular:* *Serum total proteini, albumin / globulin* *Serum transferrin, Hb, hematokrit* *Serum vitamin A düzeyi serum Zn, Cu, Cr düzeyleri* *Serum amino asit oranı* *malnutrisyonlu çocuklarda serum leptin, lipid, protein düzeyleri ve antropometrik ölçülerin değerlendirilmesi için yapılan bir çalışmada;* *çalışmaya malnutrisyon tanısı ile izlenen36 çocuk, kontrol amaçlı ise 30 çocuk katıldı Malnutrisyonlu çocukların 21� i marasmus, 15� i kwashiorkordu* *Beklenildiği şekilde PEM tanısı alan çocukların antropometrik ölçüleri, kontrol grubuna göre düşük bulunmuş* Serum leptin düzeyeri kontrol grubuna göre marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda belirgin olarak düşük idi( sırayla, 682, 209,227ng/ml) Ancak marasmus ile kwashiorkorlu çocuklar arasında belirgin bir fark bulunamamışserum trigliserit ve VLDL düzeyleri kontrol grubuna göre malnütrisyonlu çocuklarda düşük, en düşük düzey ise marasmuslu çocuklarda bulunmuş Ayrıca marasmuslu ve kwashiorkorlu çocuklarda serum kolesterol düzeyleri kontrol grubuna göre düşük olduğu saptanmış Malnütrisyonlu çocuklarda serum leptin düzeyinin metabolik dengeyi göstermede önemli bir sinyal olduğu, birçok antropometrik ve biyokimyasal parametre ile uyum göstermesi nedeni ile beslenme durumunun belirlenmesinde kullanılabileceği sonucuna varılmış *Malnütrisyon tedavisinde izlenecek adımlar:* *1 Malnütrisyonun derecesi saptanır* *2 Klinik bulgulara göre sınıflandırılır: kwashiorkor, marasmus, marasmik kwashiorkor* *3 PEM�e eşlik eden komplikasyonlar değerlendirilir( gastroenteritler, dehitratasyon, enfeksiyonlar, hipoglisemi, hipotermi, anemi, a vitaminozlar)* *4 Hikayesi alınır;* *Daha önce aldığı sıvı ve besin tüketimi* *Kusma ve diyarenin varlığı, süresi, görülme sıklığı* *Ateş, solunum güçlüğü* *İdrar miktarı* *İştah durumu* *Çevre ile iletişimi(dalgınlık, mental durumu)* *Geçirmiş olduğu enfeksiyonlar* *İştah kaybının olup olmadığı sorulur* *Hafif ve Orta PEM� de Tedavi:* *Varsa dehidratasyonu düzeltilir* *Yoksa veya dehidratasyon düzeldikten sonra enerji ve besin öğeleri olması gereken ağırlık üzerinden miktarı hesaplanır( kısıtlama yapılmaz)* *İshal varsa besin türüne dikkat edilir* *Bebekse ve emmeye devam ediyorsa her istediğinde emzirilmeli* *Çocuğun yaşına uygun besinlerin doğru ve hijyenik koşullarda hazırlanarak, yeterli miktarlarda verilmesi önemlidir* *Tedavinin ana ilkesi çocuğun yaşına ve durumuna uygun yeterli miktarda protein ve enerjinin verilmesine dayanır* *Ağır PEM� de Tedavi* *Hastaya az miktarlardan başlayıp uygun koşullarda hazırlanmış, ayına ve yaşına uygun beslenme programı, yavaş yavaş arttırılarak sunulmalıdır* *Başlangıçta enerji ve proteindüşük verilir, sonra arttırılır* *Başlangıçta günde 10 �12 kez, sonra 6 � 8 kez beslenir* *Diğer mikro besin öğeleri ve vitaminler de birlikte verilmeli* *Enerji, protein ve sıvı miktarı çocuğun şu andaki ağırlığına göre hesaplanmalı* *Malnütrisyonlu hastaya beslenme tedavisi başlama döneminde önerilen protein ve enerji miktarları* *Enerji Protein* *1 gün 70 � 80kkal/kg 1 g/kg(kilogram başına 1 gram protein olarak protein gereksinmesi ayarlanır* *2 � 3 gün aynen aynen* *4 gün 100 � 120 kkal/kg 1,5 g/kg* *5 gün 120 kkal/kg 1,5 g/kg* *6 gün 150 kkal/kg 2 � 3 g/kg* *7 gün aynen aynen* *8 gün 175 kkal/ kg 2,5 � 3 g/kg* *9 gün 200 kkal/kg 3 � 3,5 g/kg* *10 gün 200 � 250 kkal/ kg 4 � 4,5 g/kg* *KORUNMA* *Gebelik izleminin düzenli yapılması ve anne sütünün önemi konusunda eğitim verilmesi* *Doğum sonrasında bebeğin anne yanına hemen verilmesi ve emzirmeye başlanması* *Çocuk sağlığı izleminin düzenli olarak yapılması, izlemde büyüme eğrisinin değerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi* *Çocuğun ağırlığı yaşına göre henüz � 2SD� nin altında olmasa bile, ağırlık eğrisinin aşağıya düşmesi durumunda beslenme danışmanlığı ve izlemin sıklaştırılması* *Malnütrisyon açısından risk faktörlerine sahip çocukların daha sık izlenmesi ve beslenme danışmanlığına önem verilmesi gerekir*