Ortopedi Hastalıkları

SLAP LEZYONU

SLAP superior labrum anterior - posterior un baş harfleridir Biceps humeri denilen pazu adelesinin uzun ve kısa olmak üzere iki başı vardır Uzun baş tendonlaşarak omuz eklemi içine girer ve omuz yuvasının üzerindeki kıkırdak halkaya önden arkaya kadar yapışır Bu uzun başın eklem içindeki "Y" biçiminde yapıştığı tendon yapıya SLAP, yırtıklarına da SLAP lezyonu denir



Tip I de hafif bir bozulma ve tırtıklanma vardır Tip II ve IV te biceps tendonu yapışma yerinden ayrılmıştır Tip III te biceps tendonu sabit kalırken üst kıkırdak halka yırtılır

Yırtık mekanizması;

* Açık kol üzerine düşme
* Ağır cisim taşıma
* Köpek gezdirme sırasında büyük köpeklerin aniden tasmaya asılması

Klinik bulgular

%22-66 astalar oranında tek, travmatik bir olaydan bahsederler Hastalara klik, takılma, atlama yakınmaları vardır Ön omuz ağrısı en sık rahatsızlıklardandır Özellikle sporcularda baş üzeri hareketlerde (voleybolda smaç, teniste servis, vole gibi) keskin bir ağrı hissedilir

SLAP lezyonu sadece % 25 oranında tek başına bulunur Büyük oranda omuzdaki diğer problemlerle birliktedir Bu nedenle tanı koymak son derece güçtür Diğer omuz patolojilerinin aksine MR da hiçbir bulguya rastlanmayabilir Bu nedenle kesin tanı geçmeyen omuz ağrıları nedeniyle yapılan artroskopilerde konur

TEDAVİ

Fizik tedavi;

* 1öncelikle denenmeli
* Ek patolojilere de konsantre olunmalı
* Ağrı öncelik, geçtikten sonra biceps kuvvetlendirilmesine geçilmeli
* Baş üzeri aktivitelere -sporcularda- yavaş yavaş geçilmeli

Şekil 2
Artroskopik tedavi

Hafif yırtıklarda bozuk bölgelerin temizliği sonrası yeniden yapışır Çok ileri yırtıklarda, yuva üzerinde yapışma yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir Yırtıkların büyük kısmının ise labrum yırtıklarında olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir Tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir işlemdir

Artroskopi sonrası;

# 2-4 hafta kol askısı kullanılır
# Hemen pasif (hastanın adelelerini kullanmasına izin verilmeden) eklem hareketleri fizyoterapistler tarafından başlanır
# Hastanın katılımı ile kuvvetlendirme 4-12 haftalarda yapılır
# Full aktivite 12haftadan sonra

TORASİK OUTLET SENDROMU (TOS)
(Omuz kapanı hastalığı)

Sıradışı bulgu ve belirtilerle giden bir hastalıktır Bu hastalık akla gelmezse tanı zordur Bu nedenle tanı çoğunlukla geç konur

TOS ismini köprücük kemiği ile 1 kaburganın arasındaki boşluktan alır Bu dar geçiş yolu kola giden ana damarlar, ana sinirler ve bazı adeleler tarafından doldurulur Ana damarlar göğüs kafesinden, ana sinirler omurdan ayrılırlar Bu dar geçişi kullanarak koltuk altından kola doğru devam ederler TOS, bu aralıkta veya çıkışında damar ve/veya sinirlerin basıya uğraması sonucu çıkan rahatsızlıkların bütününe verilen addır

TOS yaralanma, hastalık veya doğuştan anomaliler nedeniyle olabilir Kötü duruş pozisyonu, şişmanlık bu hastalık belirtilerini belirginleştirir Göğüs kökenli omuz kasları köprücük kemiğini yerinde tutacak kadar kuvvetli değilse köprücük kemiği aşağı doğru çöker ve damar-sinir basısına neden olabilir Doğuştan ekstra kaburga, boyun adeleleri anormalileride TOS nedeni olabilir TOS olan hastalarda psikolojik problemler de sıkça görülür Bu tür psikolojik problemlerin nedeni tam anlaşılamamıştır

Belirtiler ve tanı

Belirtiler hangi yapıların bası altında kaldığı ile ilgilidir

Damar basılarında kola ve ele giden kan miktarı azalır Buna bağlı olarak o kol ve elde soğukluk, çabuk üşüme, çabuk yorulma şikayetleri olur Muayenede o kolda tansiyon daha düşük, nabız daha hafif alınabilir Bu yakınmaların şiddeti bası miktarı ile doğru orantılıdır

Sinir basılarında boyun hareketleri ile değişebilen net tanımlanamayan ağrılar olur Bu ağrılar boyun omuz kol ve ele yayılabilir Başüstü aktivitelerde zorluk olur Hem damar hem de sinir basısı varsa bulgularda beraber ve yakınmalar oldukça karışık hale gelir Hastanın beraberindeki psikolojik sorunlar nedeniyle genellikle tüm problemleri psikolojik sanılarak hastalık atlanılabilir

Doktorunuz TOS düşündüğü anda bir seri test içeren muayenenizi yapacaktır Röntgen, MR , EMG (sinir fonksiyonlarını inceleyen bir test), Dopler (damarları görüntüleyen ultrosonografik bir tetkik) gibi inceleme tetkikleri ile hastalığın ciddiyet derecesini tesbit eder

Cerrahi olmayan tedavi ve korunma

TOS olan hastaların büyük kısmı cerrahi olmayan fiztoterapi, ekzersiz, diyet ve ilaçla tedavi edilebilirler

* Fizyoterapi ile omuz çevresi kaslarını kuvvetlendirerek köprücük kemiğinin daha iyi desteklenmesi sağlanarak bası azaltılır

* Antienflamatuar-antiromatizmal ilaçlar ağrının azalmasına yardımcı olur

* Fazla kilolara sahipseniz bir diyetisyen gözetiniminde kilolarınızı veriniz Bu bölgedeki yağlanma zaten dar olan kanalı daraltan ciddi bir faktördür

* Omuzunuzu aşırı kullanmak zorundaysanız işinizi değiştirin

* Duruş ekzersizleri yapınız Bu hareketleri günde 2 kez 10 ar tekrar yapınız

1 Köşe germe ekzersizi; Bir duvar köşesine yarım metre uzakta durunuz Omuz genişliğinde her bir elinizi bir duvara koyunuz Köşeye doğru göğsünüzde bir gerilme hissedene kadar eğiliniz 5 saniye tutunuz

2 Boyun germe; Sol elinizi başınızın üstüne, sağ elinizi omuzunuzun arkasına koyunuz Başınızı boyun sağında gerilme hissedene kadar sola çekiniz 5 saniye tutunuzSonra diğer tarafta tekrarlayınız

3 Omuz çevirme; Omuzlarınızı yukarı, arkaya ve aşağı gererek çeviriniz

4 Boyun çekme: Boynunuzu düz olarak geriye bastırınız Bu sırada çene seviyesini koruyunuz 5 saniye tutunuz

Boyun fıtığınız var veya bu hareketleri yaparken ağrı hissederseniz doktorunuza danışınız

* Omuz üzerinden askılı ağır çanta taşımayınız Bu körücük kemiğini aşağı bastırarak varolan yakınmalarınızı arttıracaktır

Cerrahi tedavi

Yukarıdaki önlemlere rağmen 3 ay içinde belirgin iyileşme bulguları yoksa doktorunuz cerrahi tedavi önerebilir TOS nedenine göre cerrahi tedavi seçilir İyi bir cerrahi tedavi sonrası tüm yakınmalar ortadan kalkar

Omurga


Omurga anatomisi genel olarak 3 bölümde incelenir Bu bölümlerde 7 boyun, 12 sırt, 5 bel omuru bulunur Bel omurlarının hemen altında embriyolojik olarak omurga yapısındaki sacrum kemiği ve onun da altında yine embriyolojik olarak omurga kökenli fakat evrimsel bir artık olan kuyruk sokumu kemiği bulunur

Bir omurga kemiğinde değişik parçalar vardırGövde denilen ana parça yük taşıyan en önemli parçadır Gövdeler disk denilen esnek bir doku ile birbirleri üzerinde sıralanır Gövdenin hemen arkasında omuriliğin geçtiği kanalı çevreleyen laminalar bulunur Laminaların yanlarında 2 transfers çıkıntı, arkasında spinöz çıkıntı omurga çevresi kasların yapışma noktalarıdır Her omur alt ve üstte toplam 4 faset eklem ile diğerlerine bağlanır Bu kilit sistemi omurganın sabitliğini sağlar Gövde ile laninaların arasındaki oluktan sinir kökleri çıkar Alttaki 4 bel omurundan çıkan sinir köklerinin bazı dalları birleşerek siyatik siniri oluşturur Siyatik sinir kısa bir mesafe leğen kemiğinin arka duvarı boyunca karında seyrettikten sonra kalçanın ortasından dışarı çıkar ve bacağın arkasında orta hattı boyunca aşağı doğru iner Bu nedenle bel omurlarındaki bir takım hastalıklarda ( bel fıtığı, bazı tümörler gibi) ağrı kalça içinden bacağa doğru hissedilir

Omurlar birbirinden disk denen etrafı halka biçimli sert annulus denen yapı ve ortasında jöle kıvamında nucleus pulposus dan oluşan dokuyla ayrılır Bu annulus denen halka kırılırsa aradan nucleus pulposus dışarı çıkarak omuriliğe veye sinir köklerine bası yapar ki bunun en bilinen ismi fıtıktır

BEL FITIGI ve SİYATİK

Bel fıtığı bel ağrılarının en sık nedenlerinden biridir Halk arasında bel kayması, disk kayması, omurilik sıkışması gibi isimlerlede duyabilirsiniz

Diskler iki omur gövdesinin arasında kauçuk yumuşaklığında destek dokulardır Omurganın eğilme hareketleri disklerden olduğu gibi, her disk bir amortisör gibi gelen darbeleri emer Disk omurilik ve sinir köklerinin hemen önünde yerleşmiştir Bu yerleşim disk hastalıklarındaki belirtilerin ana nedenidir

Aslında disk kauçuk kıvamında bir halka ve içinde jöle kıvamında çekirdekten oluşur Bel fıtığı halkanın kırılarak içindeki jöle kıvamındaki maddenin omuriliğe ve/veya sinir köklerine baskı yapmasıdır

Bel fıtığı nedenleri

* Diskler yüksek oranda su içerir İnsanlar yaşlandıkça su içeriği azalır ve disk daha sert bir hal alır ve yüksekliği azalırDaha sert diskler fıtıklaşmaya daha eğilimli olur

* Aşınma ve yırtık

* Aşırı ağırlık diskin ortasındaki jöle kıvamlı çekirdeği sıkıştırarak halkayı kırarak dışarı çıkmaya zorlar

* Kötü duruş-oturuş pozisyonu

* Hatalı yük kaldırma

* Ani basınç

Bu durumda halka kırılarak içindeki jöle kıvamındaki maddenin omuriliğe ve/veya sinir köklerine baskı yapar Bazen bu madde koparak omurilik kanalına dolabilir Bu durum sinir köklerini zedeleyerek felçlere idrar tutamama gibi yakınmalara neden olur

Belirtiler

Her beş kişiden 4'ü hayatının bir döneminde bel ağrısı çekmektedir Yalnız ağrı bel fıtığı demek için yeterli değildir Yine de ani başlayan ağrılarda doktora başvurmakta geç kalınmamalıdır

Bel fıtığının en tipik belirtisi siyatik ağrısıdır Siyatik ağrısı kalça ortasından başlayan bacağa yayılan, aniden gelen, keskin şiddetli bir ağrıdır Bu bel fıtığının sinirlere yaptığı bası nedeniyle olur

Siyatik ağrısı hapşırma, öksürme fazla oturma ile artar

Diğer bulgular;

* Bir bacakta kuvvetsizlik, bazı hareketlerde felç

* Karıncalanma, batma, uyuşukluk

* İdrar tutamama, altına kaçırma (Bu bulgu her iki bacakta kuvvetsizlikle birlikte olursa çok ciddi bir durumla karşı karşıyasınız demektir)

* Bel ortasında yanıcı ağrı

* Bel fıtığında tanı

Tıbbi hikaye tanıda en önemli ipuçlarını sağlar Genellikle, az veya çok bel ağrısını takiben bacağa vuran ağrı hikayesi vardır Genellikle ağır kaldırma gibi bir olay sonrası ilk bulgular hissedilirse de, uzun süren sabahları kalktığında bel ağrısı ve sertliği ardından belirgin bir zorlama olmaksızın ani başlayan vakalar da az değildir Bu konuda net veriler olmamakla birlikte disk hastalıklarında ailevi bir eğilim genellikle saptanabilir

Fizik muayene genellikle tanıyı sağlar Muayene ile hangi sinir kökünün sıkıştığı, bu sıkışmanın ciddiyeti rahatlıkla saptanabilir Tedavi yönteminin seçiminde muayene bulguları esastır

Basit bir radyolojik inceleme ile omurga mekaniğini etkileyen, belağrısı ile karakterize doğumsal omurga hastalıkları (% 5-10 a varan oranlarda görülebilir), kireçlenmeler, omurga kaymaları, bazı tümörler tanınabilir

MR ve EMG gibi tetkikler tedaviye yanıt vermeyen, sık nüks eden, muayene bulguları ile cerrahi karar verilen vakalarda ayırıcı tanı ve operasyon stratejisi açısından gerekebilir

Tedavi seçenekleri

Ani başlayan veya uzun süreli hafif yakınmaların üzerine başlayan şiddetli bulgularda yatak istirahati, ağrı kesiciler, kas gevşeticiler genellikle işe yararlar Bu durumlarda doktor kontrolünde kortikosteroid kullanımı hızlı ve etkili bir iyileşme sağlayabilir Sadece ağrı ile karakterize olgularda bele buz uygulaması, tutulma-kasılma ile karakterize olgularda sıcak uygulaması işe yarar Bu durumlarda hastaların yavaş hareket etmeleri, ani hareketlerden kaçınmaları, uzun yürüyüş ve uzun süreli oturmaktan kaçınmaları önerilir Bu devrede fizik tedavi çok yararlı değildir Bu devrede sinir köklerine direkt (epidural) kortikosteroid enjeksiyonu oldukça etkili bir tedavi seçeneğidir

Uzun süreli (kronik) ağrı durumlarında tedavide antidepresan ilaçlar, disk içine yapılan ilaç, ısı veren maddelerle diski küçültme yöntemleri etkilidir Bu dönemde fizik tedavi oldukça etkilidir

Cerrahi tedavi fıtık parçasının kanala düştüğü, fonksiyon kaybına neden olan sinir basılarında gereklidir Uygun yapılmış cerrahi dışı tedavilere yanıt vermeyen 3 ayı geçmiş ciddi bulgularda da cerrahi tedavi düşünülebilir Günümüzde microdiskektomi yöntemi uygulanmaktadır

Bel fıtıklarında tedavi yöntemlerinden hangisi seçilirse seçilsin temel 4 koşul yerine getirilmelidir

1 Hastalar mutlaka ideal kilolarında olmalıır

2 Karın ve bel adelerini geliştirici ekzersiz programlarına veya spor aktivitelerine hemen başlanmalıdır

Bkz: Şekil 1-2-3)

3 Ağırlık kaldırırken, otururken, çalışırken, araç kullanırken beli korumak (Bkz: Eğitim Konuları)

4 Yatak tam ortopedik olmalıdır Hastaların sırtüstü dizlerinin altında bir yastık ile dizleri hafif kıvrık pozisyonda veya yan yatarken dizler hafifçe karına çekilmiş pozisyonda yatmalıdırlar

Acil durumlar

Nadir vakalarda fıtık omurilik ve sinir köklerine aşırı baskı yaparak idrar ve gayita kaçırma, belli bölgelerde felçlere neden olabilir Bu sırada bacak, kasık ve genital bölgede uyuşukluk ve karıncalanmalar olur Bu durum acil cerrahi müdahale gerektirir

Siyatik ağrısı ile karışan hastalıklar

Belden kalça, bacak ve kasığa vuran ağrıların yaklaşık %90 ını siyatik ağrıları oluşturur Bunun dışında leğen kemiği içindeki ve omurgadaki bazı hastalıklar bu ağrıyı taklit edebilir

BOYUN AĞRISI

Boyun (servikal vertebra) kafa tabanı ile göğüs kafesimiz arasında kalan bölgemize verilen isimdir Bu bölgede yer alan omurlar birbirlerine kalın bağlar ile tutunarak stabilite ve dengelerini oluştururlar Bu bölgeye yapışan kaslar hareket ve destek görevi görürler Boyun başın ağırlığını taşımak üzere yeterli güce sahiptir Ancak boyun bölgesi omurganın geri kalan bölgelerine nazaran daha az korunduğu için yaralanmalara daha çok maruz kalır(bkz: Boyun Zorlanmaları) Birçok kişi hayatının bir döneminde geçici boyun ağrıları ile karşı karşıya kalmıştır Bunların yarısı kadarı medikal tedavi ile iyileşmiştir Burada size boyun ağrısına neden olabilecek sebeblerle ile ilgili kısa bilgiler sunulacaktır Detaylı bilgi için doktorunuz ile temasa geçmenizi öneririz

Boyun ağrıları yumuşak doku (kas,ligaman,sinir) kemik yapılar ve eklem problemlerine bağlı olarak oluşabilir Boyun ağrılarının çoğu yumuşak doku kökenli yada aşınmaya bağlı olarak gelişen osteoartrit adını verdiğimiz hastalık sonrasında gelişir Çok ender olarak enfeksiyon ve bazı tümörler de ağrıya neden olabilir Bazen ise sırt,omuz ve kollarla ilgili problemler boyun ağrısı yapabilir Osteoartritis genellikle yaşlı kişilerde vücudun yük taşıyan bölümlerinde aşınmaya bağlı olarak gelişen bir eklem problemidir Romatoid artrit gibi eklemi bozan hastalıklar da ağrıya neden olabilirler Bu iki tip artritte eklem hareketinin azalmasına ve ağrıya neden olur Servikal disk dejenerasyonlarıda ağrıya neden olurlarDiskler taşınan yükün absorbe edilmesinden sorumlu yapılardır Servikal disk dejenerasyonu genellikle 40 yaş üzeri kişilerde gelişir, diskler arasında bulunan jöle kıvamında ki maddenin azalmasına bağlı olarak diskler arasındaki mesafe azalırYük taşıma görevi kemik dokuya kalır ve kemikte bozulmaya neden olan değişikler başlamasına neden olur Disk gücü azalıp kemiğin üzerine binen yükün artışı ile beraber disk içerisinde ki löle dışarıya kaçabilir ki buna fıtıklaşma denir Fıtıklaşmalar disk yanından geçen sinir kökleri üzerine bası yaparak cidi ağrılara neden olurlar

BOYUN FITIKLARI VE SERVİKAL RADİKULOPATİ

Bir yeriniz ağrıdığı zaman ağrının kaynağını bulmak çok zor değildirAncak eğer boyun bölgesinde ki vertebralarınızda(omurlarınızda) bir sorun varsa bu çok şaşırtıcı bir şekilde omzunuza ,kolunuza,dirseğinize yada elinizde şikayetlere yol açabilirBunun sebebi boyundan kök alan bir sinirinizin tüm kol boyunca ilerleyerek elde sonlanıyor olmasıdırİşte boyun kaynaklı bir problemden dolayı boyun dışında başka bir bölümde oluşan tüm ağrılara servikal radikulopati diyoruz

Sinir köklerine bası yapabilecek olan birçok sebeb vardır:

* Boyun fıtığı: Burada diskler arasında bulunan jöle kıvamında ki materyalin(nucleus ki göreve yük dağılımını sağlamaktır)diskin dış yüzeyindeki tabakadan(annulus) dışarı doğru kaçışı mevcutturDışarı kaçan bu jöle buradan geçmekte olan sinir uçlarına baskı yaparak şikayetlere neden olur

* Spinal stenoz: Bazen omurlar arasındaki mesafe daralarak aralarından geçen sinirlerin sıkışmasına neden olur

* Dejeneratif disk hastalığı: Yaşlanma ile beraber vücudun su içeriğinde ki azalma ve buna bağlı olarak gelişen kimyasal değişiklikler omurların yapısında bozulma ile karşımıza çıkabilirBu bozulma sinirlerin üzerinde baskı oluşmasına neden olur

Doktorunuz size boyun hareketleri ve çeşitli boyun manevraları yaptırarak,şikayetleriniz ile detaylı bilgi alarak muayene edecektirOmurganızı detaylı incelemek üzere röntgenler,bilgisayarlı tomografi,manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri istenebilir

Tedavi

Başlangıç tedavisi boynunuzda ki şikayetleri azaltmatya yönelik olarak 3 kademeden oluşacaktır

* Dinlenme: Boynunuzun dinlenmesini sağlamak üzere birkaç gün boyunluk takılabilir Ancak uzun süreli boyunluk kullanılması boyun problemlerinin temel tedavi prensiplerinden adele güçlendirme prensibine tam ters olduğu ve adeleleri zayıflattığı için uzun kullanılmamalıdır

* İlaç tedavisi: Ağrı kesici ve bölgesel ödemi geri çekecek ilaç kullanımı sıktır Sinir basısı fazla ise kortizon kullanımı hızlı bir iyileşme sağlar Ancak kortizon kullanımına ve şekline doktorunuzun karar vermesi önemlidir

* Fizik tedavi: İsometrik ve germe egzersizleri,sıcak soğuk uygulamaları,elektrik stimulasyon tedavileri uygulanır Uzun süreli iyi sonuçlar için uygun hareketlerle boyunu güçlendirmek hayati öneme sahiptir

Eğer 6-12 haftalık bir sürecin sonrasında şikayetler gerilemiyor ise altta yatan sebeb bağlı olarak cerrahi tedavi seçenekleri düşünülmelidir

BOYUN ZORLANMALARI

Trafik kazaları sonrasında,futbol gibi temas sporlarında,evde yada dışarıda yüksekten düşme sonrasında boyun zorlanmaları ve buna bağlı boyun ağrısı gelişebilir Bu ağrının alt yapısını bağ zorlanmaları veya kas gerilmeleri oluşturur

Boyun yer alan 7 adet omurganıza servikal vertebralar denir Birbirlerine ligamanlar ile bağlıdırlar Aniden, boyunu ileri derecede geren tarzda hareketler, meydana geldiğinde ligamanlarda yırtık, zorlanma gibi sonuçlar doğurabilirler Örneğin aniden fren yaparak duran bir arabanın içeresindeki yolcuda önce öne doğru takibinde ise aniden geriye doğru güçlü gerilme kuvvetleri oluşur

Bulgular

* Hareket ile artan boyunun özellikle arkasını oluşan ağrı,

* Travmadan hemen sonra başlamayıp,daha çok ertesi günü şiddtelenen ağrı,

* Omuz ve etrafında eşlik eden kas ağrıları ve gerginlik,

* Baş ağrısı,

* Boğaz ağrısı,

* Yorgunluk,uyku problemleri,konsantrasyon bozukluğu,

* Elde ve kolda uyuşukluk,

* Boyun hareketleri esnasında zorlanma,

* Elde ve kolda güçsüzlük

Tanı

Doktorunuz muayene esnasında yaralanmanın şekli,ağrının karekteri ile ilgili sorular soracaktır,bununla beraber gerginliğin olduğu bölgeleri eli ile muayene edecektirKemik yapıları gözlemlemek için röntgenler istenebilirRöntgenlerde kırık,artrit,gibi ağrıya etken olabilecek sebebler aranacaktır Zaman zaman ayırıcı tanıda MR gibi ileri tetkik yöntemleri kullanılabilir

Tedavi

Vücutta meydana gelen tüm zorlanmalar nerede olursa olsun aynı tedavi protokolü ile tedavi edilirler Tüm zorlanmalarda olduğu gibi boyun zorlanmaları da uygun tedavi verildiğinde zaman içerisinde kendiliğinden iyileşecek ve sorun bırakmayacaktır Ligamanların iyileşme süresi boyunca bir boyunluk kullanmak iyileşmeyi hızlandırır

Ağrı kesici ilaçlar hem ağrınızı dindirecek hem de bölgesel ödemin geri çekilmesine yardımcı olacaktırKas gevşetici ilaçların spazmları çözmede etkisi yüksektirYaralanmadan sonraki ilk 3 gün içerisinde günde 3-4 kez 15�er dakikalık buz kompres uygulamaları tedavi kapsamındadırBu enflamasyonun ve ödemin geri çekilmesine yardımcı olacaktırSıcağın spazmı çözücü etkisi olduğu bilinsede ilk 5 gün uygulanması sakıncalıdırağrılı bölgeye masaj, ultrason, isometrik egzersizler tedavinin devamını oluştururTüm şikayetler 4-6 hafta içerisinde ortadan kalkacaktır Trafik kazası sonrası olan yaralanmaların iyileşmesi genellikle daha uzun sürer

KAMBURLUK (KİFOZ)

Çocukların kambur duruşu ailelerin başlıca sorunlarından biridir Bununla beraber sırttaki eğim çoğunlukla normaldir Kifozis veya kamburluk denince sırttaki eğimin aşırı derecede olması anlaşılır

Kifoz değişik nedenlerle gelişir Gevşek bir biçimde oturma-yürüme, kötü duruş pozisyonu omurgadaki bağları gerer ve bu da zamanla omurganın doğal eğiminin artmasına neden olur Bu duruşa bağlı kifoz genellikle buluğ çağında gelişir Ağrı nadirdir Bu durumda karın sırt ve bacak adelelerinin geliştirilmesi tablonun ilerlemesine engel olur, sınırlı da olsa düzelme sağlar

Bir diğer tip yaşlılıkta ortaya çıkan osteoporoza bağlı kamburluktur Osteoporozda kemikler zayıflar ve incelir Her omurun diğeri üzerine baskısı sonucu ağırlığın fazla bindiği omur gövdesinin ön kısım yüksekliği azalır ve kamburluk oluşur

Yukarıda anlatılan fonksiyonel (veya gelişimsel) kamburluklara göre daha ciddi kamburluklar doğumsal veya hastalıklara bağlı gelişebilir

Doğumsal kifoz

Bazı çocuklarda omurga yapısı doğumsal olarak anomalilere sahiptir Omurlar arasında kaynamalar, yapışıklar çocuk büyüdükçe ilerleyen kamburluklara neden olur Bu tür kamburluklar hemen doğumda da görülebilir Bu tür kamburluklar çok hızlı ve ciddi biçimde artarlar

Cerrahi tedavilerle, ilerlemeyi engelleyip düzelme sağlanabilir Ancak genelde çocuklarda bir boy kısalığı kaçınılmazdır

Scheuermann kifozu

Scheurmann kifozu bu hastalığı ilk tanımlayan Danimarka�lı radyoloğun adı ile anılmaktadır Omurların büyüme kıkırdaklarının ön kısmında büyüme yavaşlar, arka bölüm ise büyümesini normal sürdürür Sonuçta omurlarda kamalaşma, üstüste bindikleride ciddi kamburluk oluşur Duruş kifozuna benzer şekilde 10 yaşlarında farkedilmeye başlar Genellikle ağrısızdır fakat görünüş bozukluğuna neden olur Duruş bozukluğu kifozu ile Scheuermann kifozu arasındaki fark rontgenle tanınır Duruş bozukluğu kifozunda omurgalar ve diskler normal biçim ve görünümdedir Scheuermann kifozunda ise omurlarda kamalaşma vardır Genellikle sırt nadiren bel omurlarında da görülür

Omurdaki eğim 50 derece ve üzerinde ise anormal olarak kabul edilir Çocuklar büyüdükçe eğimde artar İyi bir eksersiz programı ağrı olduğunda ağrı kesiciler ve istirahat önerilir Çocuk büyüme periyodunda ise bazen bir korse ile büyüme periyodunun sonuna kadar eğimin artması önlenmeye çalışılır Eğim 75 dereceyi geçtiğinde cerrahi tedavi önerilir Cerrahi, eğimin düzelmesini ve ilerlemsinin önlenmesini sağlar

ÇOCUK VE GENÇLERDE SKOLYOZ

Omurganın yanlara doğru �S� veya �C� biçiminde kıvrılmasıdır Bunun sonucunda omurga döner ve bir omuz ve bir kalça diğerinden yüksek görünür Genetik olanları varsa da genellikle çoğunun nedeni bilinmemektedir (idiopatik skolyoz)

Herhangi bir yaşta olabilir İnfantil skolyoz 3 yaş altında görülür Genellikle doğumsal yapı bozukluklarına, sinir ve adele hastalıklarına ( muskuler distrofi, spastik felç gibi) , kazalara, enfeksiyon ve tümörlere bağlı olarak gelişebilir Juvenil skoltoz 3-10 yaşları arası görülür ve nadirdir 10 yaş sonrası görülen adolesan (buluğ çağı) skolyoz olarak adlandırılır ve en sık görülen tipidir

Skolyoz büyümenin devam ettiği buluğ çağı boyunca hızlı bir ilerleme gösterir İskelet gelişiminin tamamlanıp büyümenin durduğu yaşlarda ilerleme ileri eğrilikler hariç durur 50 derece özelliklede 70 derece üzeri eğrilikler erişkin yaşlarda oldukça az olmasına karşı ilerleme gösterirler

Skolyoz genellikle ağrı yapmaz Tedavi eğilmenin ilerlemesini engellemek, görünüm bozukluğunu gidermek, gelişebilecek solunum ve dolaşım problemlerini engellemek, omurgada gelişebilecek kireçlenmelerini engellemek amacıyla yapılır

Tanı

Doktor ve ailelerin skolyozu en kolay tanıyabilmelerinin yolu çocukların kollarını aşağı sarkıtarak öne eğildiklerinde sırtta ve özellikle kürek kemiği seviyesinde asimetrinin farkedilmesidir Bu asimetrinin diğer nedenlerinin( travma, kas tutulması gibi) olup olmadığına da bakılmalıdır

Tanı rontgen ile teyid edilir Burada skolyozu tam değerlendirmek için ortoröntgenogram denilen tüm omurgayı gösteren filmler kullanılmalıdır Bu filmlerde eğriliğin bölgesi ve derecesi değerlendirilir İlerleme riski olan vakalarda 3-6 ay aralıklarla iskelet gelişimi tamamlanana kadar rontgen tetkiki yinelenmelidir

Tedavi

* Gözlem: 20 derecenin altında ve iskelet gelişimi tamamlanmaya yakın hastalarda sadece gözlem ve belirli aralıklarla kontrol yeterlidir

* Korse: Korsenin amacı eğimin artışının engellenmeye çalışılmasıdır Korse özellikle eğimin 30 derece civarında olduğu ve büyümenin devam ettiği çocuklarda etkilidir Korse etkisi 40 derece üstü eğriliklerde ve iskelet gelişimi tamamlanmasına uzun yıllar olan çocuklarda azalmaya başlar

* Cerrahi: Eğim 50 derece üzerinde ve çocuk hala büyüyorsa cerrahi kaçınılmazdır 50 derece üzeri eğrilikler büyüme sona erdikten sonra da oldukça az olsa da artmaya devam eder Bu nedenle ilerideki komplikasyonları önlemek, görüntü açısından cerrahi seçeneği iyi değerlendirilmelidir

Kalça

Kalça bir top yuva eklemidir Uyluk kemiği (femur) başı ile leğen kemiği (pelvis) teki yuvanın arasında uyumu, mekaniği ve sabitliği mükemmel bir eklem yaratırlar Omuz eklemine benzer şekilde kalçada daha dar olmakla beraber labrum denilen halka biçimli esnek kıkırdak yuvanın kemik sınırlarını çevreler

Diğer eklemlerin tersine sabitlikte temel unsur bağlar değil eklemin kendisidir Bunun üzerine adele güçlerinin dengeli dağılımı ve kalın eklem kapsülü ve kapsül üzerindeki bağlar da yardımcıdır

GELİŞİMSEL KALÇA ÇIKIĞI VEYA YETERSİZLİĞİ(DDH)

(DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI-DKÇ)

Doğuştan kalça çıkığı(DKÇ) terimi son yıllarda yerini Gelişimsel kalça yetersizliği (DDH) terimine bırakmıştır Bu hastalık esas olarak kalça eklemindeki top (femur başı) ile yuva (asetabulum) ilişkisinin değişik derecelerde bozulmasıdır Burada değişik derecelerde olmak üzere, top ya yuva dışındadır ya da yuva içinden belli pozisyonlarda çıkmaktadır Bebeklerde hastalığın derecesine göre belirti ve muayene bulguları belirgin olabildiği gibi farkedilemeye de bilinir

Eskiden bütün kalça çıkıklarının doğuştan itibaren var olduğu ve zaman içinde hastalığın ilerlediği düşünülürdü Son çalışmalar ileri yaşlarda kalça çıkığı tanısı konan çocukların bir kısmının, doğum sonrası yapılan muayene ve standart ultrasonografik tetkik ile normal bulunduğunu ortaya çıkarmıştır Günümüzde kabul edilen görüş; sonuçta kalça yetersizliği ile tedavi edilen bebeklerin kalçalarında direkt çıkık ile doğmamış olabildikleri, sadece top-yuva ekleminin sabitliğini sağlayan eklem kapsülünün gevşek olabildiği ve zamanla top yuvanın birbirinden değişik derecelerde uzaklaştığı şeklindedir Bu nedenlerle DKÇ den DDH terimine geçiş yapılmıştır

DDH� ta belirtiler

Özellikle yeni doğanda ve çıkık derecesi ağır olmayan çocuklarda yürüyene kadar hiç bir belirti olmayabilir Böyle bebeklerde genellikle çocuk doktorlarının normal muayeneleri sırasında farkedilebilir Genellikle;

* Bacaklarda uzunluk farkı

* Kalça ve üst bacak kıvrımlarında her iki taraf arasında fark olması (cilt kıvrımı farklı bebeklerin yaklaşık % 20 sinde DDH bulunur)

* Bir bacakta daha az hareket veya esneklik

* Yürüme çağında �ördek yürüyüşü� denilen yanlara sendeleyerek yürüme

ana belirtilerdir Bu belirtileri olan çocuklar zaman geçirilmeden bu konuda deneyimli bir ortopediste götürülmelidir

Tanı

Tanı için öncelikle iyi bir muayene gerekir Muayenesi normal olan bebeklerden risk grubu içinde olmayanlar klinik olarak ilk 3 ay her ay takip edilirler Sonrasında doktor takibe devam edebilir veya sonlandırabilir

Ailede kalça çıkığı olan, bacakların düz ve birbirine yapışık olarak gövdeye bitişik olduğu (breech) pozisyonunda anne karnında duran veya doğan(özellikle de ayakların omuz seviyesi üzerinde olduğu), kız bebekler, ikizler, ilk bebekler, doğuştan boyun eğriliği(torticolis)olan bebeklerde RİSK FAZLADIR Bu nedenlerle risk grubundaki bebeklerin tamamına muayeneleri normal olsa dahi Amerikan Pediatri Akademisi ultrasonografik tarama önermektedir Yalnız yapılacak ultrasonografinin sağlıklı olması için özel bir yöntemle ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılması çok önemlidir

6 �8 aylarda (kalça topunda kemikleşme başlaması bebekten bebeğe değişen zamanlamalarla oluşur) direkt röntgen incelemesi yeterli bilgiyi vermektedir

Tedavi

Tedavi şeklini yaş belirler

* Yenidoğanlar; tanı koyulur koyulmaz DDH tedavisi için geliştirilmiş özel bandajlar(pavlik bandajı gibi) kullanılır Çift ara bezi gibi açısal kotrolü olmayan yöntemler tedaviyi geciktirme, yeterli sonuç alamama gibi riskler taşır

* 1-6 aylık bebekler; Çıkığın müdahale ile veya bandaj kullanımı ile yerine yerleştirilmesi ardından bandaj uygulaması ile devam edilir Yerine yerleşmeyen veya bandaj içinde yerinde durmayan çıkıklarda genel anestezi altında yerine yerleştime ardından alçı uygulaması yapılabilir

6 � 12 ay; Genel anestezi ile kalça yerine konulduktan sonra kalçanın yerinde kaldığı açılara bağlı olaak bandaj veya alçı uygulanabilir Anesteziye rağmen kalçanın yerine girmediği vakalarda operasyon gerekliliği olabilir Operasyon sonrası alçı uygulanır

1 yaş sonrası; Operasyon hemen tüm vakalarda (nadiren birbuçuk yaşına kadar kapalı yöntem başarılı olabilir ) operassyon gereklidir Yaş büyüdükçe çıkık ağırlaşacağı için operasyonların büyüklüğü artmaktadır

Operasyonlardan sonrası alçı uygulaması sona erdikten sora değişik cihazlar kullanılması gerekebilir DDH tedavisi çocuk büyümesi bitene kadar davam eder Kalçanın gelişiminin yetersiz olması durumunda operasyon gerekebilir

Uygun şekil ve yaşta uygulanan bandaj ve alçılar genellikle yürümenin biraz gecikmesi dışında komplikasyona neden olmaz Herşeye rağmen nadiren bacakta büyüme hızında farklılık, cilt problemleri olabilir Bu problemler tedavi bittikten sonra ortadan kalkar

Uygun tedavi edilmiş DDH'li çocuklar ileri yaşamlarında herhangi bir kısıtlama olmaksızın aktif yaşam sürebilirler

KALÇA OSTEOARTRİTİ (KİREÇLENMESİ)

Kalça eklemi ağırlığınızı taşıdığı için aşınma ve bozulmaya en sık uğrayan eklemlerdendir Bu durum tıpta osteoartrit, günlük kullanımda kireçlenme olarak adlandırılır ve kalçanın en sık rastlanılan hastalığıdır Tüm eklemlerde olduğu gibi kalça ekleminin hem topu hem de yuvası kıkırdakla kaplıdır Bu kıkırdak yapı bu iki kemiğin birbiri üzerinde ağrısız ve minimal sürtünme ile kaymasını sağlar

Bu kıkırdağın bozulması, aşınması ve yer yer kaybolmasına osteoartrit veya kireçlenme denir Anlaşılacağı üzere dışarıdan bir kireç toplanması söz konusu değildir Böyle bir durumda ilk belirtiler sabah kalkıldığında kasıkta ve uyluk ön-iç tatafında ağrı ve rahatsızlık hissidir Ağrı aktiviteyle artar, istirahatle azalır Bu belirtiler kalça hastalıklarının bir çoğunda olabilir

Tedavi edilmeyen osteoartritler yıllar içinde ilerleyerek ağrısız yürümeyi imkansız hale getirir Bu kadar ilerlediğinde eklem etrafında kemik dikenler gelişir Bu sırada kıkırdak tamamen aşınmış, eklemde kemik kemiğe sürter hale gelmiştir Kalça hareketi neredeyse tamamen ortadan kalkabilir Bu durumda gittikçe adelelerde de zayıflık ve yetmezlik oluşur

Ailelerde bir yatkınlık görülebilir Fakat gelişimi ileri yaşlarda şişman, kaza sonucu kıkırdağı yaralanmış kişilerde daha sıklıkla görülür

Tanı klinik muayene ile ve direkt röntgen tetkikleri ile konur Doktorunuz durumunuza göre size bir tedevi önerecektir

Tıbbi (cerrahi olmayan) tedavi

Osteoartritin erken devrelerinde iseniz cerrahi olmayan tedaviler hastalığınızın ilerlemesini yavaşlatabilir

* Kalçanızı fazla kullanmaktan kaçınınız

* Düzenli fizik aktivite yapınız Özellikle yüzme, su aerobiği, salon bisikleti adele kuvvetini korur ve eklem hareket açıklığının korunmasına yardımcı olur

* Anti-romatizmal, anti-enflamatuar ilaçlar kulanılabilir

* Geceleri yeterli derecede uyunmalıdır

* Fazla kilolar varsa erilmelidir

* Baston kullanımı önerilir

Cerrahi Tedavi

Erken yaşta gelişen osteoartrit gerçekten cerrahi açıdan zor bir problemdir Erken dönemlerde kalça artroskopisi hastalığın gelişimini yavaşlatabilir Kalça artroskopisi dünyada çok az merkezde yapılmakta olup halen gelişme aşamasındadır ve sınırlı müdahale imkanına sahiptir

Protez öncesi cerrahilerden biri de osteotomilerdir Osteotomi femur kemiğinin başının veya boynunun kesilerek yeniden yönlendirilmesidir Bu yöntemle kalça eklemine binen yükler yeniden düzenlenmekte ve/veya eklemin sağlam yüzeyleri yük taşıyan bölgelere getirilmektedir Bu yöntem total kalça protezlerindeki ilerlemeler nedeni ile popüleritesi azalmakla birlikte bazı vakalarda eşsiz olanaklar sağlayabilmektedir

Kalça ekleminin femur başı bölümündeki küçük kıkırdak boşluklarında (özelllikle travmatik olanları) osteoatritin başlangıç dönemlerinde yapılan kıkırdak nakilleri kalça protezi gereksinimini ileri yaşlara erteleyebilmektedir (bkz: Eğitim konuları - Eklem Kıkırdağı Sorunlarına Yeni Yaklaşımlar)

Kalça osteoartritinin radikal tedavisi total kalça protezidir

TOTAL KALÇA PROTEZİ

Kalça protezi genelde 3 gereksinimle yapılır

1 Kalça kireçlenmesi; Kalçadaki kireçlenmeye bağlı rahatsızlıklarınız hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi demektir Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir Kalça artrozu bölümüne bakınız

2 Kalça kırıkları; Kalçanın boyun çevresi kırıklarının bir kısmı kaynama özelliğine sahip değildir Bu nedenle kırık parçanın ameliyatla çıkarılması ve kalça fonksiyonlarının devamı için protez yapımı gerekir

3 Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN kalça ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek başın canlı bölümünün ölmesi ve sonrasında buranın çökmesidir Uzun süreli ve/veya yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da büyük kısmının nedeni bilinmemektedir AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunda kalça protezi ile tedavi edilir

En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir İyi ellerde yapılması şartıyla tüm hastaların %98'inde protez 10 yıl dayanır Günümüz modern cerrahi tekniği ve protezleri ile protez ömrü 20-25 yıla çıkmıştır 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği söylenebilir Genel olarak kalça protezi iyi ellerde yapıldığında 20 yıl civarında tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir

Kalça protezinin iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1-2 oranında enfeksiyondur(en iyi ameliyathane şartlarında) Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedürler gerekebilir İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, "laminar air flow" lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur

Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik ve metal komponentlerle değiştirilir Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan çimentosuz protezlerdir Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır İleri yaş ve ileri osteoporozu olanlar dışında günümüzde çimentosuz protezler tercih edilmektedir (Dizin tersine) Çimentosuz protez sonrası belli süre koltuk değneği kullanılması gerekebilir

Bugün kalça protezlerinde büyük çoğunluğu çimentosuz veya melez (kalça yuvası kısmı çimentosuz, uyluk kemiği kısmı çimentolu) olarak yapılmaktadır Çimentosuz protezlerde protez üzerine büyüyen kemik yapı protezi vücudun bir parçası gibi tesbit eder Ancak bu kaynama için sağlıklı bir kemik yapısına gerek vardır60 yaş altı ciddi bir sağlık sorunu olmayan hastalar bu grupta değerlendirilir Genel sağlığı bozuk veya 60 yaş üzeri hastalarda protezin uyluk kemiği içine giren parçasında zaman zaman mikro bir hareket kalır ki bu diz bölgesine vuran ağrılara neden olabilir Bu nedenle böyle hastalarda kalça komponenti çimentosuz, femoral (uyluk kemiği) komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler sıklıkla kullanılır 70 yaş üzeri, kemik erimesi fazla olan hastalarda ise tamamen çimentolu protezler kullanılabilir Burada bahsedilen yaş sınırları mutlak değildir ve hastadan hastaya değişiklik gösterir

Protez Yapım Aşamaları

Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 yıl kadar dayanabilmektedir Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,

Çimentolu protezlerde zaman içinde soruna neden olan problem kemikten gevşeyebilmeleridir Gevşeme 2 türlü olabilir

1 Diz hareketler esnasında birçok kuvvetin etkisi altında kalır Protezli dizde yukarıdan aşağı olarak gelen yük değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yüzeyi ve arta kalan spongiöz kemik tarafından karşılanırEğer gelen yük protezin gücünü aşacak olursa protez alta kalan kemiğin içine gömülür,yada gevşemeye başlarBu esnada metal parçalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parçaların ayrışmasına ve bu parçaların vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanıp biolojik bir yanıt verilmesine neden olurBu cevapta gevşemenin biolojik olarak hızlanmasına neden olur

2 Polietilen bölgeden kopan parçalar vücudun savunma hücreleri tarafından kaldırılmak istenecektir Bu amaçla salgılayacakları enzimler sadece bu parçaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bölgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol açacaktır Bu olay bir kısır döngü içerisnde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır

Yukarıda anlatılanlara karşın çimentolu protezler bugün için başarı ile kulanılmaya devam etmektedir Özellikle ileri yaş osteoporotik hastalarda tek tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedirler

Sonuç olarak kalça protezi cerrahisi bazı bugün için kalçanın biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir

Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2 gün tuvalete oturmalarına izin verilir Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren kalça-diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır Bu ekzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder Genellikle 6 haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner Kalçada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır Hastlar 3-6 ay içinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 2 civarındadır İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır Genellikle 3 günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10 günler en fazla görülür Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır

Kalça çıkması; Kalça protezi operasyonu olan hastalarda 3 ay belirli hareketleri yapmaları yasaklanır Bu hareketler kalçayı 90 derece üzerinde bükmek, bacak bacak üzerine atmak, çorap giymek, namaz kılmak, bacağı içe çevirmek gibi hareketlerdir Bunları yaparsanız kalça ekleminin kapsülü tam iyileşmediği ve adele dengesi tam kurulamadığı için kalça yerinden çıkabilir Bu durumda kalçanın yerine konması için genel anestezi altında bir girişim gerekir

Ameliyat sonrası süreç; Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir Ağrı, ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir Hastaların (kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız 2 gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek 3 gün yükseltilmiş bir tuvalete oturma- kalkma işlevini yapabileceksiniz Dreniniz 2 veya 3 gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 10 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz Bu dönemde antiembolik çorabı kesinlikle çıkarmayın Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

15 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

3hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6 haftaya kadar kullanabilirsiniz 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz 8 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 4 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir Tam spora dönüş 6ay sonundadır

ÇOCUKLARDA DİRSEK KIRIKLARI

Çocuklar yüksek fiziksel aktivite nedeniyle sık sık düşerler Özellikle kol düzken el üzerine düşme sıklıkla dirsek kırığı ile sonlanır Bu kırıklar tüm çocuk kırıklarının % 10 unu oluşturur

Kırık tipleri

Dirsekte değişik tiplerde kırıklar meydana gelebilir

* Dirsek üstü (suprakondiler) kırıklar- Üst kol kemiği (humerus) dirseğin hemen üstünden kırılmıştır Genellikle 8 yaş altında görülür En sık ve en ciddi kırıktır Çünkü sinir hasarına ve dolaşım bozukluğuna neden olabilir

* Dirsek makarası (kondiler) kırıklar- Bu kırıklarda üst kol kemiğinin dirsek eklemini oluşturan makarasının bir parçası kırılmıştır Bu kırıkların dikkatli tedavsii çok önemlidir Aksi halde dirsekteki büyüme plağı zedelenerek büyümeyle ortaya çıkan dirsek eğrilikleri görülebilir

* Dirsek çıkıntısı (epikondiler)kırıkları- Dirsek makarasının iki yanındaki epikondil denilen çıkıntıların kırığıdır 9-14 yaşlarında ve iç taraftakinde sıktır

* Büyüme plağı kırıkları- Üst kol ve ön kol kemiklerinin büyüme plakları dirseğe yakın kemik uçlarındadır Bu plaklardaki kırıklarda büyümenin bozulması veya asimetrik olması en önemli komplikasyondur Bu nedenle çok dikkatli tedavi edilmeleri gerekir Çok iyi tedavi edilenlerinde bile daha nadir de olsa büyüme plağı kökenli büyüme problemleri görülebilir

* Önkol kırıkları- Bir dirsek zorlanmasında önkolun başparmak tarafındaki kemiğinin (radius) başı kırığı veya ezilmesi görülebilir Bazen bu kırığa dirsek çıkığı da eklenebilir Dirsek ucu (olecranon) veya diğer önkol kemiğinin (ulna) kırığı nadirdir

Belirti ve şikayetler

Tüm tip kırıklarda benzer yakınmalar vardır

* Ani ağrı

* Hassasiyet

* Şişme (hafif veya şiddetli olabilir)

* Hareket kısıtlılığı

Tanı ve tedavi

Düşme sonucu çocuğunuzun dirseğimde bir problemle karşılaştıysanız zaman geçirmeden doktora başvurunuz Doktorunuz öncelikle bir damar ve sinir hasarı olup olmadığına bakacaktır Sonra röntgen incelemesi yapılır Bazen her iki dirseğin karşılaştırmalı röntgeni gerekebilir

Tedavi kırığın yerine ve derecesine göre değişir Kaymamış veya bazı çok az kaymış kırıklarda 3-5 hafta tam veya yarım alçı uygulaması yeterli olabilir Bu süre içinde zaman zaman kontrol röntgenleri ile kırığın kayıp kaymadığının kontrolü gerekebilir

Kırık kaymışsa onu yerleştirmek gerekir Bazen yerleştirme işlemi cerrahiye gerek kalmadan elle yapılabilir Bu işlemin genel anestezi altında yapılması idealdir Ancak kaymış dirsek kırıklarının çoğu cerrahi gerektirir Bazı tip kırıklarda elle düzeltmeye çalışmak sakıncalı olduğundan doktorunuz direkt cerrahi önerecektir İyi bir cerrahi sonunda dirsek tamamen normale döner

TENİSÇİ ve GOLFÇU DİRSEĞİ

Tenisçi dirseği dirsek dış kısmındaki çıkıntı çevresinin ağrılı bir hastalığıdır Tenis oynayanlarda sık görüldüğü için bu isim verilmiştir Gulfcu dirseği aynı problemin dirseğin iç kısmında olanıdır Aslında sporcu olmayan kişilerde de bu hastalıklar oldukça sık görülür Ağrı dirsek dış tarafından aşağı doğru yayılır Ağrıyı özellikle yakalama hareketi ve ağırlık kaldırma arttırır

Her iki rahatsızlıkla tekrarlayıcı kol hareketlerin sonucudur Önkol adelelerinin aşırı kullanılması sonucu adelelerin dirsek içi ve dışındaki çıkıntılara yapışma yerlerindeki tendonlarında küçük yırtıkla meydana gelir Eğer zorlanma devam ederse yırtık tam iyileşmeden ödemli bir hal alır Tenis, golf dışında boyama, tornavida kullanma, yakalama, tornavida-çekiç kullanma gibi birçok aktivitede bu tür zorlanmalar olabilir

(bkz: Şekil 1)



Şekil 1


Şekil 2

Eğer dirsek iç veya dışında bir hassasiyet gelişir ve bu ağrı koldan aşağı doğru yayılıyorsa derhal neden olan hareketi durdurup doktora başvurunuz Bu aktiviteyi durdurmanız oluşan mini yırtığın iyileşmesine izin verir Spor sırasında olduysa tekniğinizi ve kullandığınız ekipmanları gözden geçirmeniz gerekir

Tedavi

İlk olarak kolu dinlendirme, buz uygulaması, ödem giderici ilaç kullanımı önerilir Ani ve şiddetli başlangıçta alçı veya hazır ateller dinledirme amacıyla diğer tedavilerle beraber kullanılabilir 2-3 hafta içinde o bölgeye kortizon bazlı enjeksiyonlar yapılır

Yakınmalar geçer geçmez önkol adeleleri için germe ve kuvvetlendirme ekzersizleri başlanmalıdır Tekrarlaması önleyen ve iyileşmenin tamamlanmasını asıl sağlayanın ekzersiz tedavisi olduğu unutulmamalıdır Doktorunuz yeniden spora veya olayı başlatan aktiviteye dönüldüğünde koruyucu dirseklik kullanmanızı önerebilir

3 kez kortizon enjeksiyonu, korunmaya ve fizyoterapiye rağmen geçmeyen vakalarda operasyon kesin bir çözüm sağlayabilir İyi bir hasta-doktor uyumu bazında dikkatli bir tedavi ile vakaların % 80-90 ı cerrahiye gerek kalmadan iyileşebilir

Dygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond reputeDygsuz has a reputation beyond repute

ULNAR SİNİR SIKIŞMASI

Dirseğinizi bir yere çarptığınızda tüm kolunuza yayılan bir elektriksel akım yada ağrı hissettiğinizde ulnar sinirinizi hissetmiş olursunuz Ancak zaman zaman ulnar sinirin oluşturduğu bu tablo kalıcı olabildiği gibi ,elin parmaklarını ve el bileğini rahatsız eden bir tablo oluşturabilir

Ulnar sinir tüm kol boyunca uzanır ve dirseği ,el bileğini geçerek sonlanır Elin küçük parmağı ve yüzük parmağının his duyusundan ,elin parmaklarının hareketinin bir bölümünden sorumludur Dirseğin iç yanından mevcut olan eliniz ile de hissedebileceğiniz bir tünelden geçer Dirseğin almış olduğu bir travmadan ulnar sinir etkilenecek olursa (dirsek kırıkları sonrası gibi) sinirde gelişen ödeme bağlı olarak sinir bu tünel içerisinde sıkışır Bu tabloya kubital tünel sendromu yada ulnar sinir sıkışma sendromu adı verilir

Bu durumun uzaması sonrasında sinirin üzerinde yer alan koruyucu myelin tabakası el bileği ve dirseğin hareketleri sonrasında sürtünmeye bağlı olarak aşınabilir Bu sinir de kalıcı bir hasar oluşma ihtimali demektir Burada elin kaslarında zayıflama kavanoz açma gibi hareketlerde zorlanma gibi şikayetler ortaya çıkar Problem dirseği ilgilendiren bir patolojiden kaynaklansa da esas şikayetler sinirin etkili olduğu alan olan elde ve parmaklarda ortaya çıkar Hem motor hem his duyusu ile ilgili sorunlar yaşanır

* Dirseğin iç kısmında oluşan gerginlik hissi

* Özellikle geceleri oluşan elin küçük ve yüzük parmağında uyuşma hissi

* Araba kullanma veya telefonla konuşma gibi dirseğin uzun süre katlı pozisyonda kalması sonrasında uyuşmanın oluşması

* Müzikal bir instrumanı kullanırken yada elin parmaklarını ilgilendiren bir iş yapmada güçlük

* Kavrama yada ayıklama işleminde güçsüzlük hissi

* Tüm kolun iç yüzünde ağrı hissetme gibi şikayetler oluşabilir

Bunlardan herhangi biri mevcut ise doktorunuza başvurun,erken tanı kolay tedavi seçeneklerini getirecektir

Hastalığın tanısı koymada mevcut birçok yöntem mevcuttur Hastadan alınan bilgi bunların en önemlisidir Dirsek ile ilgili geçirilmiş bir sorununuz varsa doktorunuz sizden çeşitli röntgenler istiyebilir Ayrıca elin, elbileğinin kaslarının ve sinirlerinin elektriksel yanıtını görmek üzere EMG istenebilir

* Dirseğinin üzerine düşenler

* Dirsek hareketi ile ilgili işlerde çalışanlar (sekreterler, şöförler gibi)

* Diabetikler

* Artrit problemi olanlar veya troid problemi olanlar

* Alkolikler risk altında olan kişilerdir

Cerrahi olmayan tedavi seçenekleri

* Dirseği olabildiğince düz tutarak sinirin sıkışmasını engellemek,

* Gögüs üzerinde kolların çaprazlaşmasını engellemek,

* Sık telefon görüşmeleri yapıyorsanız dirseği kullanmayacağınız bir sistem oluşturmak (megafonla konuşmak gibi)

* Çalışma masasınızı ayarlayarak dirseğin kırılmış pozisyonda kalmasını engellemek,

* Geceleri kullanacağınız,kolun pozisyonunu ayarlayan ateller,

* Spor esnasında dirseği koruyan dirsekliklerin kullanımı

* Steroid enjeksiyonu (ödemi azaltmak üzere)

Cerrahi tedavi

Eğer konservatif tedavi ile kas güçsüzlüğü ortadan kaldırılamıyorsa yada ağrı şikayetleri sürüyorsa ileri tetkikler yapılarak cerrahi tedavi planlanmalıdır Cerrahi de birçok yöntem mevcuttur, ancak en sık olarak anterior submuscular transpozisyon adı verilen sinirin geçtiği kemik tünelin arkasından önüne alınması olarak tarif edilebilecek işlem uygulanır Cerrahi tedaviden sonra rehabilitasyon planlanarak elin gücünün tekrar kazanılması sağlanır

Diz;
Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur

Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür

Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir Menisküsler �C� harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur

Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır

Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir Ön çapraz bağ �ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir Arka çapraz bağ �PCL- tibianın arkaya hareketini önler

Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar Dizi yöneten iki ana grup kas vardır Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur

ÖN ÇAPRAZ BAĞ ONARIMI

Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tesbit edrek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz Önçapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler İyi bir cerrahi vefizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazananılabilmektedir

ACL YIRTIĞI

ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dıştan içe doğru uzanır (bakınız diz anatomisi) Bu bağ tibia kemiğinin öne ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar ACL yırtıkları büyük oranda ani yön değiştirme (futbol, tenis, kayak), zıplama veya koşma sırasında yere inerken ani yavaşlama gibi hareketler sırasında olur Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır Sonra üzerine basılmaya başlanılır Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar

İlk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarı kaldırmadır Sonrasında diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste görünmek gerekir Doktorunuz muayene sonrası röntgen ve MR isteyebilir Sonuçta diz yaralanması ile ilgili detaylar ortaya konur ve tadavi şekli kararlaştırılır

ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan diz deki dönmelerdir Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya meniküs yırtıklarına bağlıdır

İnstabilite

Dizin sabitliğinin bozulmasıdır ACL yırtığının temel sonucu budur Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur Bunun 2 nedeni vardır;

1 mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır

2 proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur

Dizdeki instabilite 2 şekilde anlaşılır

1- Dizin herhangi bir aktivite sırasında dönmesi

2- Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir Bu testin pozitifliği dizin instabil olduğunu kanıtlar Fakat dizin ağrılı olduğu ve hastanın muayene sırasında kendini kasması durumunda yanıltıcı olabilir Bu durumlarda genel anestezi altında muayene gerekebilir

Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır

3- Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir

İnstabilite sonucunda gelişen problemler

1 Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur

2 Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır

3 Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır

ACL yırtığına eşlik edebilen patolojiler

1 Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir 2 İç menisküs yırtıkları - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir 3 Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar 4 Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir

KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri instabilitedir Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir

1 Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur

2 40 yaş altı aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir

3 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilirKişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir

4 50 yaş üzeri aktif sporcular - bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - ekzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir

5 30 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir

6 30-40 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir

7 40 yaş üzeri sakin yaşam sürenler - Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir

CERRAHİ TEKNİK

Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;

1 Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır

2 Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır

% 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır

3 Quadriseps tendonu: Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır

4 Allogreft: Kadavradan alınan dukular kullanılmaktadır

5 Sentetik bağlar: komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir Gelecekte başarılı sentetik bağlar geliştirilebilir

Bu dokular açık cerrahi ile alınır Bunun için yallaşık 3-4 cm lik küçük kesiler kullanılır Daha sonra artroskopik olarak (gelişmiş merkezlerde) diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır Bu tüneller içine alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fikse edilir Ameliyat sonrası genellikle dizlik uygulanır

Ameliyat sonrası

Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tesbit edici bir breys uygulanır Hastaya koltuk değneği ile yük vermesine izin verilir Sonrasında Fizyoterapi başlanır Düz koşu ve bisiklete yaklaşık 3 ayda izin verilir Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır Genellikle 3 günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0 günler en fazla görülür Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedirDerin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Teknik hatalar; Ön çapraz bağ ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır

Ameliyat sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadırBu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, kıkırdak gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap ve hareketi sınırlayıcı bir dizlik bulunur 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 2-3 gün kalacakınız 2 gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayayarak arttıracaksınız 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır 2-3 gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır Dreniniz 2 veya 3 gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 7 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilirBu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız 5günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

7günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz 10 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15 güne ertelenebilir Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Bazı hastalarda fizik tedavi 3hafta sonuna ertelenebilir Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

10-15 gün koltuk değnekleri bırakılır Fakat yürürken dizliğinizi mutlaka takmalısınız Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4 haftada dizliğinizi çıkarmanızı söyleyecektir Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız 8 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 4 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır

İSTANBUL ORTOPEDİ GRUBUNUN KULLANDIĞI TEKNİK

İstanbul Ortopedi Grubu olarak herhangi bir tıbbi engel yoksa greft olarak Patellar Tendon kullanıyoruz Patellar tendonu seçmemizin en önemli nedeni iki ucundaki kemik parçalar aynı boyuttaki kemik tünellere tam olarak yerleşmekte ve iyileşme kemik kemiğe kaynama ile olmaktadır Bu süreç yaklaşık 6 hafta sürmektedir Bu diğer doku greftlerine göre daha hızlıdır

Hamstring (diz arkası) tendonları nı ön diz ağrısı olan, daha önce patellar tendonu kullanılmış veya herhangi bir diz kapağı sorunu olan hastalarda kullanmaktayız Hamstring tendon kullanılan hastalarda ameliyat sonrası ilk 6 haftada daha rahat hareket kapasitesi, daha kısa dizlik (bazen hiç kullanmıyoruz), daha kolay cerrahi teknik gibi avantajlar vardır

Patellar tendonun bizce avantajlarından biri de bu tendonun dizin ön tarafında yer almasıdır En sık kullanılan diğer greft diz arkası tendonlarıdır Operasyon sonrası erken yeni yırtıklarda dizin ön tarafındaki quariceps adelesinin fazla kuvvetli ve bunu dengelemesi gereken arka adelelerin daha zayıf olmasıdır Patellar tendon alındığında bu mekanizmanın tam tersi olarak arka adeleler dokunulmadığından daha kuvvetli kalmakta, ön kısım zayıflamaktadır Bu erken yırtıklardan korumaktadır Yapılan çalışmalarda uzun süreli sonuçlar ise aynıdır

İstanbul Ortopedi Grubu olarak doku greftlerini kemik tünellere tesbit için vida kullanmaktayız Bu yapılan çalışmalarda en kuvvetli tesbit olarak gösterilmiştir Hamstring tendonların tesbitinde üst bölümde "endo button denen askı sistemini, altta vida kullanmaktayız

Programa uyan hastalarda cerrahi sonrası başarı oranı %90 dır Başarı terimi ile; tam eklem hareket açıklıklığı, ağrısız eklem(diğer eklem patolojilerine bağlı olmayan) ve spora geri dönüş kastedilmektedir

Komplikasyonlardan korunma; Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında ve hastanede yatılan 3 günde damardan antibiotik verilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir Genel olarak bir çok ameliyathanede optik sistemler ve artroskopi aletleri sıvılar içinde sterilize edilirken biz her defasında tam sterilizasyon ( otoklav ile) uygulatmaktayız

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı enjeksiyonları 15 gün uygulamaktayız Ayrıca hastalara oerasyon sonrası 3 hafta antiembolik çoraplar giydirilmektedir Ayrıca hastalara hemen yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme ile riskleri azaltmaktayız Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Ameliyat sonrası: Hastalarımızı 2-3 gün yatırıyoruz Yattıkları sürece CPM (continue passive motion) aleti ile dize hemen hareket verilmekte ve 3gün sonunda 90-110 derece bükme (fleksiyon) seviyesine ulaşılmaktadır Hasta taburcu olmadan fizyoterapistlerimiz ev egzersizleri vermektedir 15 gün hastamızın dikişlerini alınmakta ve fizyoterapiye başlanmaktadır 15 gün koltuk değneği ile hafif yük verdirilmekte sonra koltuk değneğine son verilmektedir Diz breysine 6 hafta devam edilmektedir 6-8 haftada bisiklete binmeye başlatılmakta ve proproception çalışmalarına başlanmaktadır 3ayda koşuya başlatılmaktadır Spora dönüşe 4-6 ayda izin verilmektedir

Proproception eğitimi: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur

Yeni fizik tedavi yöntemlerinin en önemlilerinden biri proproception eğitimidir Bu eğitimin amacı yeniden yapılan ACL üzerinde olmayan pozisyon algılayıcıları yerine diğer algılayıcıları doğru kullanmayı öğreterek dizdeki kontrolsüz hareketleri engellemektir Böylece tamir edilen bağda yeniden yırtık oluşmasının önüne geçilir Bu ACL fizik tedavisinin en modern ve en önemli parçasıdır

DİZ ARTROSKOBİK CERRAHİSİ

Artroskobik cerrahi nedir?

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir

Avantajları;

# Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar Böylece operasyon sonrası son derece rahattır

# Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler

# Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür

İstanbul Ortopedi Grubu'nda artroskobik cerrahilerde dikiş kullanılmamaktadır Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir

Dizde artroskobinin kullanım alanları

Artroskobik cerrahi ile eklem içindeki bütün hastalıkları tedavi edilebilmektedir En sık kullanıldığı yerler;

# Menisküs cerrahisi
# Ön ve arka çapraz bağ operasyonları
# Eklem kıkırdak hastalıklarının bir kısmı
# Fazla ilerlememiş diz kireçlenmeleri
# Diz kapağının dışa dönüklüğü ve çıkıkları
# Diz içi enfeksiyonlar
# Diz içi iyi huylu tümör ve kistler

ARTROSKOBİK MENİSKÜS CERRAHİSİ

Menisküs tedavisinde 2 ayrı cerrahi tipi vardır Menisküsteki yırtık kan damarı olmayan bölgede ise sadece yırtık bölüm alınarak tedavi edilir Menisküs yırtığı kan damarı olan (kırmızı bölge) bölgede ve hasta 45 yaş altında ise yırtık dikilerek tedavi edilir Kırmızı bölge yırtıklarından çok eski ve parçalı olanları ile 45 yaş üstündeki kişilerde olanlarda menisküs dikişi tercih edilmez ve yerine yırtık alınır

Menüsküs dikişi son derece komplike ve zor bir cerrahidir ve sadece bu konuda deneyimli diz cerrahları tarafından yapılmalıdır Dış menisküs dikişi sırasında bazen diz arkasındaki damar ve sinirleri korumak için küçük ekstra bir kesi açılması gerekebilir

Menisküs ameliyatları sonrası hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır Menisküs yırtığının alındığı vakalarda ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar ofis çalışmasına geri dönebilmektedir İşi ayakta olanların işlerine dönmelerine 10 gün izin verilir Hastalar düz koşuya 20 gün başlayabilmekte ve spora 1 ay sonunda dönmektedirler Profesyonel sporcularda özel rehabilitasyon programları ile 20 gün sportif aktiviteye dönmeleri mümkündür

İstanbul Ortopedi Grubu olarak menisküs ameliyatları sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir

ARTROSKOBİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ OPERASYONLARI (ACL REKONTRİKSİYONU)

ACL Rekostriksiyonu bölümüne bakınız

ARTROSKOBİK KIKIRDAK OPERASYONLARI

Diz eklem kıkırdaklarındaki sorunlarda artroskobik cerrahi ile bir çok işlem gerçekleştirilebilmektedir Aşağıda bunlara ait özet bilgiler verilmiştir

Mikrokırık yöntemi

Kemik iliğinde kıkırdak hücresine dönerek iyileşme potansiyeli olan hücreler bulunur Bu yöntemde hasarlı kıkırdak bölgesinde milimetrik kırıklar oluşturularak bu bölgede yeni kıkırdak dokusu oluşturulur Bu yöntemle elde edilen yeni kıkırdak dokusu orjinal kıkırdak dokusundan biraz farklı bir yapıya sahiptir Oldukça ucuz ve etkili bu yöntem 45 yaş altı ve 3 cm2 den küçük kıkırdak kayıplarında kullanılılabilir

Hastalar ameliyat sonrası dizlerini rahat bükebilmekle beraber yeni dokunun oluşması için gereken 6-8 hafta boyunca bastırılmamakta, koltuk değneği kullanmaktadırlar Sonrasında 6 hafta kadar yoğun bir fizik tedavi gereksinimi vardır

Traşlama ( shaving ) yöntemi

Sık kullanılan ve kıkırdak düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir

Operasyon sonrası menisküs gibidir Ancak 6-12 haftaya kadar dizde şişlik ve hafif ağrı olabilir

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Kıkırdak kayıpları 2 cm2 den küçük 45 yaş altı hastalara uygulanan bir yöntemdir Osteokondrol greft denilen üzeri kıkırdak ve altı kemik silindir biçimli parçaların sağlam eklem yüzeylerinden alınarak hasarlı bölgelere naklidirBir osteokondral grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip eklem yüzeylerinden alınır Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir Orjinale yakın sağlam bir yüzey elde edilir

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 4-6 ay sürmektedir

Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli)

Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir Bu nedenle kendileri çoğalamazlar İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilirBu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır Bununla birlikte herkeze uygulanamaz Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 6-8 ay sürmektedir

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları

Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur

Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır Red oranı % 5 i geçmemektedir Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir operasyondur Operasyonun büyük kısmı açık cerrahi ile yapılır

Yukarıdaki prosedürler sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır Tam yük verme 6 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 8 ay-1 yıl sürmektedir

EKLEM KIKIRDAĞI SORUNLARI

Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarını kaplar ve iki kemiğin birbiri üzerinde yumuşak ve sürtünmesi en aza indirgenmiş biçimde hareketini sağlar Bununla beraber eğer eklem kıkırdağı travma veya kullanıma bağlı olarak zarar görürse vücudun diğer dokuları gibi hızlı ve tam olarak iyileşemez Sonuçta yaralanmış kıkırdak sonucunda ortaya çıkan kemiğin eklemde diğer tarafa direkt teması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkar

Gelişen teknoloji ve biyolojik mühendislik, diz eklem kıkırdağı hasarlı insanlar için umut kaynağı olmuştur Artık değişik teknikler ile hastaların kendi hücre ve dokuları kullanılarak ağırlık binen yüzlerdeki kıkırdağın onarımı mümkün olmaktadır Bu teknikler şunlardır;

* Mikrokırık yöntemi Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır
* Osteokondral(kıkırdak ve kemik) greftleme(yaması) Yük taşımayan eklem yüzlerinden alınan silindir biçimli üzeri sağlam kıkırdak ile örtülü kemik parçaları hasarlanmış bölgelere aktarılabilir
* Kıkırdak hücresi nakli Hastaların kendi sağlam kıkırdak hücrelerinin alınarak kültürde üretilmesi sonrası hasarlı bölgeye yerleştirilmesi
* Kıkırdak ve menisküs allogreftleri Genellikle kadavradan (ölülerden) alınan kıkırdak veya kemik-kıkırdak veya kemik-kıkırdak-menisküs bölümleri hasarlı bölgelere nakledilir
* Mezenşimal kök hücre onarımı Mezenşimal kök hücreleri(MKH) vücudun değişik dokulara dönüşme potansiyeli olan (kas, kemik, kıkırdak gibi) hücrelerdir Araştırmalar göstermiştir ki MKS kişilerin kemik iliklerineki jel matriks yapısında bulunur ve eğer hasarlı kıkırdak bölgeye yerleştirilirse yeni kıkırdak dokusu gelişir
* Glukozamin ve kondroitin preparatları Ağızdan tablet biçimde alınan diyet destekleridir Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir
* Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları Diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür

Mikrokırık

Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır Tamamen artroskopik olarak yapılabilen bir işlemdir Hasarlı kıkırdak doku tamamen temizlenerek canlı kemik dokusu ortaya çıkarılır Daha sonra bu iş için dizayn edilmiş özel ekipmanlar kullanılarak birbirlerine 1 er cm aralıklarla 2-2 mm genişliğinde 1 cm derinliğinde delikler açılır Bu deliklerden kemik iliğindeki kök hücreler gelerek canlı kemik dokusuna tutunur Bu hücreler bulunduğu bölgenin özelliği nedeniyle kıkırdak hücrelerine dönüşür ve bölgede bir kıkırdak yama oluşturur

Avantajları; Tamamen artroskobik olarak yapılabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi,etkili ve ucuz olmasıdır
Dezavantajları ; Yeni oluşan kıkırdak yapısal olarak normal eklem kıkırdağından daha farklı ve zayıftır 3cm2 den büyük alanlarda etkisi azalır

Başarı oranı % 80 lerin üzerindedir

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Bir osteokondral ( kemik- kıkırdak) grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır Bu operasyona mosaikplasti de denilmektedir Yapılan işlem sağlam eklem bölgelerinden alınan üstü kıkırdak ile kaplı kemik silindirleri hasarlı bölgelere döşemektir Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur 2 cm2 altındaki kıkırdak hastalıklarında son derece etkililidir Çok geniş alanlarda uygun donör (verici) lerden alınan ve genetik değişimden geçirilerek greftin reddedilesi olasılığı azaltılmış allogreftler kullanılabilir Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir
Başarı oranı % 80 ler civarındadır

Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli)

Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir Bu nedenle kendileri çoğalamazlar İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilirBu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır Bununla birlikte herkeze uygulanamaz Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları

Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur

Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır Red oranı % 5 i geçmemektedir Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir opeasyondur

Mezenşimal kök hücre onarımı

En yeni, geliştirilme aşamasında olan teknik mezenşimal kök hücre (MKH ) kullanımıdır MKH özelleşmemiş, emriyolojik hücre benzeri değişik dokulara dönüşme yeteneğine sahiphücrelerdir Bu hücreler erişkinlerde kemik ilğinde, ve kemikleri eklemler dışında örten bir zar olan periost dokusunda bulunur

Doktorlar basit bir kemik iliği aspirasyonu veye biopsi ile alınacak MKH lerinin bir jel içine yerleştirilmesi, sonrada bu jel'in hasarlı kıkırdak bölgellerine transferi sonrası yeni kıkırdak oluşumu gerçekleşeceğini ummaktadırlar

Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yokturAyrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektirBu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz

Karar rehberi

1 Doktorunuzla konuşun Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır

2 Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır

3 Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız

4 Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın

5 Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur

Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere inerBu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır

Etkileri

Kısa dönemdeki etkiler
o Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir
o Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir
o Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır
Uzun dönemdeki etkiler
o Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur
o Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır
o Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir
Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir Aynı zamanda çok pahalıdır Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır Genellikle 3 günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0 günler en fazla görülür Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedirDerin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Teknik hatalar; Eklem kıkırdağı ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır

Ameliyat sırasında ve sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadırBu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) aynı gün veya ertesi gün taburcu olacaksınız Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 7 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız 3günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

7 günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz 10 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15 güne ertelenebilir Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Bazı hastalarda fizik tedavi 3hafta sonuna ertelenebilir Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

6hafta sonunda bacağınıza yük vermeye başlayacaksınız 8 hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılır 8 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 4 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir