Ortopedi Hastalıkları

MENİSKÜS YIRTIKLARI
Vücudumuzun en sık yaralanan bölgelerden biriside menisküslerimizdir Menisküsler diz bölgesinde en büyük iki kemiğimizin kesiştiği noktada 'C' şeklinde mevcut olan ince yastıkçıklardır Dizde yuvarlak uyluk kemiği (femur) ile düz kaval kemiğinin (tibia) uyumlu bir eklem oluşturması, yükün taşınması, birçok yöne dönme hareketinin yapılabilmesi,femur(uyluk kemiği) ve tibia (kaval kemiği) arasındaki güç dengesinin sağlanması gibi görevler de rol oynarlar

Futbol gibi karşılıklı temas sporlarında dizin dönmesi, ani hareketlerde meydana gelen katlanma ,tek diz üzerine yük alınması sonrasında menisküsler yırtılabilir Sporcularda bu yaralanmalara ön çapraz bağ(ÖÇB) yaralanmaları da eşlik edebilir İleri yaş grubunda ise menisküsler herhangi bir travma olmaksızın dizde gelişen dejenerasyon ve kıkırdak hasarına bağlı olarak yırtılabilirler Ayrıca her yaş grubunda bir travma olmaksızın dejenerasyonla giden yırtıklar görülebilir

Belirti ve şikayetler

Diz içerisinden gelen sesler yırtığın ilk bulguları olabilir Dizde ödem gelişene dek sporcular oyuna devem edebilir yada günlük aktiviteler yapılabilir Ancak ödem geliştiğinde şikayetler oluşur Şikayetler 24-48 saat içerisinde gelişir

* Dizde gerginlik ve şişlik
* Eklem hareket açıklığında azalma
* Dizde sıvı toplanması
* Menisküsün yırtık parçası eklem içine düştüğünde takılma ,kitlenme

Tanı

Doktorunuza herşeyin hangi travma ile nasıl başladığını anlatın,doktorunuz çeşitli manevralar ile dizinizi muayene edecektir Ayırıcı tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir

* Sporcularda dönme sonrasında oluşan dikey yada kova sapı tarzında yırtıklar,
* Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial yada gaga tarzında yırtıklar
* Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal yada iç taraf yırtıkları sayılabilir

Menisküs yırtıklarının başlangıç tedavisi RİCE olarak kısaltılmış protokoldür:

* Rest(istirahat)
* İce(buz uygulaması)
* Compressıon(bası uygulamsı ,bandaj gibi)
* Elevatıon(dizin yukarı alınması) şeklinde özetlenebilir,

Bu tedavinin takibinde dizde kitlenme ve kronik yakınmalar gibi şikayetler gelişmez ise tedavi istirahat süresi boyunca sürer ve biter Meniskünün sadece 1/3 dış (eklem kapsülüne yakın) bölümünde kan dolaşımı vardır Bu bölgelerdeki yırtıklarda , menisküs kendi beslenmesi sayesinde k iyileşebilir 2/3 iç bölgede ise tam bir tamir olmaz Yinede her zedelenmiş menisküs bulgu verecek diye bir kural da yoktur

MENİSKÜS CERRAHİSİ

Cerrahi tedavi menisküsün iyileşemediği ve şikayetler oluşmaya devam ettirdiği zamanlarda planlanmaktadır Menisküs cerrahisi günümüzde hemen sadece artroskopik cerrahi ile yapılmaktadır
Yırtık ve şikayete neden olan menisküs yırtıkları kıkırdakta aşınmaya ve ileri dönemde kireçlenmeye neden olur Genç, aktif yaşam süren kişilerde menisküs yırtıklarının ameliyat edilmesi önerilirYırtığın tipine ,eşlik eden başka bir patoloji olup olmaması,hastanın yaşına göre doktorunuz uygun tedaviyi, planlayacaktır Cerrahi sonrası rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır 2 tip menisküs cerrahisi vardır

1 Meninsektomi (yırtık menisküsün alınması); En sık uygulanılan diz artroskopik cerrahisidir Hasarlı menisküs bölümü kesilerek çıkarılır Küçük yırtıklarda menisküsün de küçük bir bölümü alındığı için hastalarda herhangi bir fonksiyonel kayba neden olmaz Menisküsün 1/3 kısmının iyileşme şansı olmadığı için alınır Yine çok parçalı büyük yırtıklar da alınmak zorunda kalınabilir

Menisküs alınmasının avantajı hastaların ameliyattan 4 saat sonra yürümekte ve 3 hafta sonra spora dönmeleridir

Dezavantajlar ise menisküsün büyük kısmının yırtık olduğu durumlarda ise menisküsün büyük bir kısmı -bazen tamamı- alınır ki bu ciddi bir fonksiyonel bozukluğu bağlı zaman içinde diz ağrılarına ve kireçlenmeye neden olabilir Bu nedenle gereksiz durumlarda menisküsün alınmaması, dikilmesi önerilir Menisküsün alınmasına bağlı olarak oluşan ağrılı durumlarda genç hastalarda kadavradan menisküs nakli gerekebilir

2 Menisküs dikilmesi; Teknik olarak son derece zor ve deneyimli diz cerrahları tarafından yapılması gereken bir işlemdir Menisküsün 2/3 dış (eklem kapsülüne yakın) kısmı iyileşme potansiyeli gösterir Yine bu 2/3 lük dış bölge menisküs fonksiyonlarının % 90 ını yapar Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar mümkün olduğunca dikilmelidir

Avantajı menisküsün orjinale yakın biçimde iyileşerek uzun vadeli bir diz performansı sağlar

Dezavantajları ise ameliyat sonrası 6-8 hafta koltuk değneği kullanılması gerekmesi, % 10 dikilen yırtığın iyileşmemesi, spora dönüşün 3-4 ayı bulmasıdır

Ana kural; dikilebilecek tüm menisküs yırtıkları dikilmelidir, alınmamalıdır

Şekil - Menisküs dikişi
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır Genellikle 3 günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0 günler en fazla görülür Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedirDerin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb

Derin ven trombozundan korunmak için (gerekli ise) kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Teknik hatalar; Menisküs ameliyatları özellikle de dikişi teknik olarak son derece komplike operasyonlardır Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır

Ameliyat sırasında ve sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadırBu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 30 dakika-1 saat civarındadır Dizdeki diğer sorunlar (kıkırdak, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır

Menisküsün alınması durumunda; Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve basit ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir Yemek sonrası hastaların ayağa kalkmalarına izin verilir Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir Koltuk değneğine ihtiyaç duymadan korkusuzca basabilir ve dizinizi bükebilirsiniz

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) aynı gün operasyonda çıktıktan 4-5 saat sonra taburcu olacaksınız Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateşiiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 3 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz İhtiyaçlarınız için dilediğiniz sıklıkta ayağa kalkabilir ve dizinizi bükebilirsiniz Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir Eğer önerildi ise bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız 3günden sonra ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

Eğer işinizi organize edebilirseniz 10 gün ofise gitmemenizi öneririz 10 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15 güne ertelenebilir Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Bazı hastalarda fizik tedavi 3hafta sonuna ertelenebilir Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 1 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

2 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 1 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir

Menisküs dikişi sonrası;

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) operasyon sonrası 4-6 saat kalacakınız Fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız ve evinizde devam edeceğiniz egzersizleri gösterecektir Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 7 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yük vermeden ayağa kalkabilirsiniz Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız Ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız 3günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

7günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz 10 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15 güne ertelenebilir Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Bazı hastalarda fizik tedavi 3hafta sonuna ertelenebilir Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

6-8 hafta sonra koltuk değnekleri bırakılır Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız 8 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 3-4 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır [/B]

ÖN DİZ AĞRISI

(PATELLA-FEMORAL AĞRI)

Diz eklemi denince hemen akla yük taşıyan tibia-femur kemikleri arasındaki ana eklem gelir Aslında diz yakınmamalının önemli bir kısmını oluştururlar Koşucular, atlayıcılar, bisikletçiler gibi dizi kıvrık pozisyonda bacağına yüklenen sporcularda diz kapağına aşırı bir yük biner Bu aşırı yüklenme diz kapağının altındaki kıkırdak ve altındaki kemiğe aşırı yük biner ve ağrıya neden olur Fakat bu bulguların çıkması için mutlaka sporcu olması gerekmez Ev hanımlarından ofis çalışanlarına kadar çok geniş bir yelpazede de bu tür ağrılar görülür

Belirtiler;

* Merdiven iner-çıkarken

* Diz çöküldüğünde

* Çömelip kalkıldığında

* Diz bükülü pozisyonda uzun süre oturulduğunda

Ağrı olur

Nedenler;

Dizin karmaşık yapısı çok hassastır Ön diz ağrılarına etki eden çok sayıda faktör vardır

* Diz kapağının altındaki femur kemiği eklem yüzeyi ile ilişkisi; yapısal olarak diz kapağı dışa dönük, yarı çıkık, çıkık veya yüksekte olabilir Bu durum tüm yükün diz kapağının küçük bir bölgesine binmesine neden olur ve buradaki kıkırdağın hızla bozulmasına neden olur (Bakınız; Patella (diz kapağı) dönüklüğü veya yarı çıkığı )

* Yapısal olarak bacak aksı bozukluğu

* Medial plika bantı diz içindeki normal eklem katlantısının kalınlaşarak diz büküldüğünde ağrı yapmasıdır

* Yaralanma

* Aşırı antreman veya yüklenme

* Bacak adelelerinde dengesizlik, zayıflık

* Düz tabanlık

Tanı;

Eğer günün birinde yukarıdaki pozisyonlarda ağrınız başlarsa neden olan hareketi yapmaktan vazgeçip dinlenin ve bir basit ağrı kesici alın ve buz yapın Eğer 1-2 güne kadar geçmezse ve tekrarlıyorsa diz konusunda deneyimli bir ortopediste başvurun

Tanı için en değerli bulgular konuşma ve muayene ile elde edilir Hastaların ağrılarının hangi pozisyonda arttığı, süresi çok değerli verilerdir Sinema, tiyatro, uçak-otobüs yolculukları gibi dizin uzun süreli sabit kaldığı durumlarda dizde ağrı ve huzursuzluk hissemeye "theatre sign" (tiyatro bulgusu) denir ve ön diz ağrıları için çok tipiktir Uzun süre spor yaptıktan sonra bırakan kişilerdede kas dengesizliğine bağlı ön diz ağrıları sıktır Muayene eklendiğinde % 90 lara varan tanı konur Hastalık hikayesi + muayene ön diz ağrılarının ana eklem ağrılarıyla karıştırlmasını önler Ana eklemlerdeki MR bulguları ile ön diz problemleri gözden kaçan, gereksiz tedavi ve ameliyat olan çok sayıda hasta vardır

Konuşma ve muayene sonrası ön diz ağrılarının nedenlerini ve ciddiyetini tesbit için çeşitli radyolojik incelemeler gerekir Diz kapağının pozisyonunu saptamak için diz kapağının çeşitli açılarda pozisyon röntgenleri, bilgisayarlı tomografi istenebilir Diz kapağı ve altındaki kıkırdağın durumunun tesbiti ve diz içindeki-tendonlardaki diğer patolojilerin tesbiti için de MR sıklıkla gerekir

Tedavi;

Tedavi ön diz ağrısının nedenine göre biçimlendirilir

Tendon, yaralanma, aşırı yüklenme-antreman kökenli ön diz ağrılarında öncelikle RICE protokolü (dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarıda tutma) uygulanır Arkasından egzersiz, germe, fizyoterapi ile esnetme, çabukluk, kuvvetlendirme, koordinasyon çalışmaları yapılır Bu çalışmalar normale dönünceye kadar devam eder Sonrasında egzersizlere devam etmek nüksleri engellemek için gereklidir Bu konuda doktorunuzla iletişimi koparmamanız gerekir Cerrahi tedavilerin yeri çok sınırlıdır

Diz kapağı pozisyonunun bozukluğuna bağlı ön diz ağrılarında daha uzun ve zorlu bir süreç vardır Öncelikli tedavi fizyoterapi ve egzersiz tedavisidir Burada klasik fizik tedaviden çok farklı bir fizyoterapi uygulanır Ön diz adelelerinden iç kısımdakiler elektroterapi ve egzersizle kuvvetlendirilirken, diz kapağının hareketliliğini için manüplasyon yapılır Fizyoterapi ile % 50-60 başarı elde edilir 3 ay fizyoterapiye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir

Cerrahi tedavi olarak 2 temel seçenek vardır;

1 Artroskobik cerrahi; 2 adet 1 cm den küçük kesilerden cerrahi yapılır Artroskopi ile bozulmuş kıkırdak parçalarının traşlanması-canlandırılması yapılabilir Artroskopik veya bazen 2 cm lik küçük kesiler eklenerek kıkırdak nakilleri yapılabilmektedir (miniopen teknik)

Diz kapağının dışa devrik veya yarı çıkık olduğu durumlarda diz kapağını dışa doğru çeken kapsül artroskobik olarak kesilerek (LATERAL GEVŞETME) pozisyonunun düzeltilmesi sağlanır Diz kapağının pozisyonunun tam düzelmediği durumlarda içteki kapsülün daraltılması da eklenebilmektedir

Bu tip artroskapiler sonrası hastalar 4 saat sonra yürüyerek ağrısız bir biçimde evlerine giderler

Başarı oranı % 80 lerdedir

2 Yönlendirme cerrahisi; Artroskopinin başarılı olmadığı veya diz kapağının ileri çıkık-yarı çıkık durumlarında diz kapağının anatomik kusurunu düzeltici kemik operasyonları gerekebilir Bu konuda en popüler operasyon "Fulkerson Osteotomisi" dir Bu operasyonda diz kapağı kemiğinin alt bağlantısı patellar tendonun tibiaya yapışma yerinin içe-öne-yukarı veya aşağı kaydırma olanağı vardır Böylece diz kapağı pozisyonu düzelmiş ve kıkırdağına binen aşırı yükler azaltılmış olur Ameliyat sonrası ciddi bir fizik tedavi gereksinimi vardır

Korunma; Ön diz ağrılarından korunmak için günlük yaşamda yapılacak şeyler vardır

1 Formda kalın; Genel vücut kondüsyonunuzu koruyun Fazla kiloların olmaması dize binen yüklerin aşırı olmaması sağlar Bunun için düzenli egzersiz yapın Egzersiz öncesi 5 dakika ısının Uygun ayakkabılar ile spor yapın

2 Germe egzersizleri yapın; Diz etrafı kasları için germe egzersizleri yapın (bkz: eğitim konularında germe egzersizleri)

3 Temponuzu yavaş arttırın; Egzersiz yoğunluğunu aniden aşırı bir biçimde arttırmayın

4 Dizinize aşırı yük bindiren egzersizlerden uzak durun; Diz çevresi adelelerini kuvvetlendirmek için yapılan "leg extantion", "leg press" hareketlerinde dizinizin bükme açısını 0-45 derece arasında ve ayak uçları dışarı bakar pozisyonda tutun Hip abduktion hareketini yapmayın

UYLUKTA ARKA ADALE ÇEKMESİ

Arka adale grubu 3 grup kastan oluşur

1- Biceps femoris
2- Semitendinosus
3- Semimembranosus

Bu kasların iki yapışma noktası var:

1- Her iki kalça kemiğinin altında hissedilen kemik çıkıntısı
2- Dizin arkasında

Hamstring kas grubunun fonksiyonu nedir?

Bu kas grubunun kasılması

1- Dizi büker ve
2- Bacağın bütün olarak geriye gitmesini sağlar

Bu kasların yürüme, koşma, sıçrama ve gövde hareketlerinin kontrolünde büyük önemi var

Arka Adale Çekmesi Nedir?
Hamstring çekmesi kas liflerinin aşırı gerilmesi veya yırtılmasıdır Bu çekme kasın iki yapışma noktasında veya kasın herhangi bir noktasında oluşabilir Şiddetine göre birinci, ikinci veya üçüncü dereceye ayrılır
Birinci derece: Aşırı gerilme veya birkaç lifin hafif yırtılmasıdır Ağrı bir parmak ile lokalize edilebilir Bir sertlik ve güçsüzlükte söz konusu olabilir Egzersiz yapılırsa ağrı ve sertlik egzersiz sırasında azalabilir ama daha sonra daha şiddetli bir şekilde geri dönebilir

İkinci derece: Orta şiddette kas liflerinin yırtılmasıdır ve birinci dereceye göre ağrı daha geniş bir alana yayılmaktadır Sertlik ve güçsüzlük görülecektir, bazen kanamaya bağlı olarak ağrılı bölgede ciltte siyah ve mavi renkler görülebilir Yürüyüşte bariz sekme görülebilir

Üçüncü derece: Bu kasın tam yırtılmasıdır Geniş ağrı,kanama ve ödem mevcuttur Kasta bombeleşme elle hissedilebilir Bu yırtıklar nadir olarak görülür

Bu sakatlık nasıl ortaya çıkar?

Bu sakatlık herhangi sportif aktivite sırasında (akut) veya tekrarlanan küçük hasarlar (kronik) sonucu ortaya çıkabilir Bazen akut travma kronik bir durumun kası zayıflattığı ve hasara açık hale getirmesi sonucunda gelişebiliri
Bu sakatlık genelde ani çıkışlar, sıçrama ve hızlı hareketler gerektiren aktivitelerde ortaya çıkar

Tedavi için ne yapmalı?

Diğer sportif sakatlıklar gibi RICE protokolü ( istirahat-buz-kompres-yüksekte tutma) sakatlığın ilk evrelerinde uygulanması istenmektedir)
Kasta zorlanma yapan aktiviteye hemen son verilmelidir
Kasta çekme olduktan sonra hemen ağrılı bölgeye 10-15 dk buz uygulanmalıdır Ödem ve ağrıyı kontrol altında tutmak için bu işlem düzenli olarak yapılmalıdır (günde 3-4 kez) Sıcak uygulaması kanama ve ödemi artıracağından ilk 3-4 gün uygulanmamalıdır
Ödemi kontrol etmek için elastik bandaj veya baldırlık kullanılmalıdır Eğer bunları uyguladıktan sonra rahatsızlık verirse ve uyuşma ve iğnelenme hissi olursa bu çok sıkı oldukları anlamına gelir Gün içerisinde periyodik olarak yerde yatmak ve bacağı daha yükseğe koymak yerçekiminin ödemi azaltmasına yardım edecek

1derece yaralanmada yapılabilecek egzersizler
İlk dönemde agresif germe hareketlerinde kaçınmak gerekiyor Rahatsızlık verecek kadar yapılan germeler iyileşmeyi geciktirebilir Yumuşak germeler ve basit kuvvetlendirme egzersizler iyileşmede olan kaslara yardımcı olabilir

Egzersizlerden sonra yapılacak olan germe ile beraber buz uygulaması sadece ödemi kontrol altına almakla kalmayıp ayrıca kasın esnekliğini korumasına da yardımcı olur
Ağrı sınırları içerisinde yürüme ve bisiklet çevirme ilk günlerde yapılabilir Ağrınızı egzersiz öncesi ve sonrası kontrol ederek bu aktiviteleri yavaş yavaş arttırmanızı ve ilerleyen günlerde hafif koşular şekline çevirmenizi mümkün olabilir

Unutmayın: Herhangi bir aktiviteye katılmadan önce iyice ısının ve doğru germe hareketleri yapın En iyi germe kasın ısınmasından sonra yapılandır ve en az 30 sn tutulmalıdır
Kronik hemstring çekmeleri genelde 1derece olanlardır ve çoğunlukla kötü ısınma veya aşırı kullanım sonucu ortaya çıkarlar Eğer doğru ısınma, germe ve dinlenme tekniklerine rağmen ağrınız geçmiyorsa tedavi için uzman insanlarla görüşmelisiniz

Diz Eklemi
Diz ekleminin kemiksel yapıları Femur (uyluk), Tibia (kaval), ve patella (diz kapak) kemiklerinden oluşur Dizin stabilitesi yan bağlar, çapraz bağlar ve menisküsler ve kaslar ile sağlanır
Yan bağlar dizi iç ve dış yanlardan açılmaya karşı korurlar Ön ve arka çapraz bağlar dizin ön-arka plandaki stabilitesini sağlarlar, bu bağlar ayrıca dizin aşırı burkulması ve aşırı açılmasını da engellerler
Menisküsler iç ve dış olarak yarım ay şeklindeki kıkırdak yapılardırlar Bu yapılan dizin stabilitesini sağlamakla beraber uyluk ve kaval kemikleri arasındaki mesafeye yerleşerek darbeleri yumuşatır ve bu kemiklerin temasını engeller
Diz etrafındaki kaslar diz hareket halindeyken eklemin stabilitesini sağlarlar Bu kaslar ön tarafta Quadriceps grubu, arka taraftada hemstring grubu olarak bilinir
Bağ Yaralanmaları
Dizdeki bağ yaralanmaları herhangi bir temas veya darbe sonucu ortaya çıkabileceği gibi dönme ve benzeri hareketler sonucu da oluşabilir

Dış Yan Bağ Yaralanması
Dizin iç yanına veya ayağın dış yanına gelen direkt darbe sonucu diz dışa açılanır ve bu durumda ilk yaralanan doku dış yan bağdır Travmanın şiddetine göre dış menisküs ve diğer bağlarda hasar görebilir

İç Yan Bağ Yaralanmaları
Dizin dış yanına veya ayağın iç yanına gelen direkt darbe sonucu diz içe doğru açılanır İlk olarak iç yan bağ bu durumdan hasar görür Travmanın şiddetine göre iç menisküs ve diğer bağların hasar görme ihtimali vardır

Ön Çapraz Bağ -Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları
Diz düz iken ön veya arkadan gelen direkt travma sonucu veya herhangi bir darbe olmadan dönme hareketi sonucu bu iki bağda sorun ortaya çıkabilir

Belirtiler
Yaralanmanın şiddetini ve hasarın seviyesini belirlemek için ilk aşamada dikkat edilmesi gereken belirtiler

1- Ağrı (yeri ve şekli)
2- Ödem (kanama var mı?)
3- Eklem stabilitesi (travmanın şiddeti?)

Yaralanma Sonrası Yapılacaklar Bu yaralanmaların hepsinde yapılacak işlem PRICE uygulamasıdır
P- Protection- koruma
R- Rest- dinlenme
I- Ice- buz
C- Compression- kompresiyon (bandaj)
E- Elevation- Yukarı kaldırmak

Tedavi Programı
Bu bağlardaki hasarı şiddetine göre doktor muayenesi sonrasında Fizyoterapistler tarafından belirlenir

DİZ ARTROSKOPİLERİ SONRASI EGZERSİZ

Dikkat: Aşağıdaki egzersiz programını doktorunuz veya fizyoterapistinizin onayı olmadan kullanmayınız

Diz artroskopisi sonrası diz hareketlerini arttıcı ve kuvvetlendirici bir ekzersiz programı zorunludur Genellikle bu programlar fizik tedavi kliniklerinde fizyoterapistler tarafından uygulanan proğramın bir parçasını oluşturur Unutulmamalıdır ki egzersizler tek başına fizik tedavinin yerini tutamaz

Aşağıda size özellikle artroskobik menisküs ve diz kapağı dış gevşetmeleri sonrası önerilen bir program bulunmaktadır Ortopedistiniz veya fizyoterapistinizin önerilerine göre bağ tamirleri, menisküs dikişleri ve kıkırdak operasyonlarında belli aşamalarda ve bazı hareketler kısıtlanarak kullanılabilir

Bu program günde 2-3 kere yapılmalıdır Aynı zamanda bir yürüyüş programı da bunlara eklenmelidir Programın yoğunluğunu yavaş yavaş arttırın Eğer diziniz şişer veya ağrı olursa programı durdurup doktorunuza danışın Önerilerine göre hareket edin Bu durumlarda biz hareketlere ara vermenizi veya probleminiz çok azsa yoğunluğunuzu düşürmenizi öneriyoruz Ayrıca bacağınızı yukarıda olmak üzere dinlenin, buz uygulayın ve varsa bir elastik bandaj uygulayın

DİZ PROTEZİ

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir

En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği söylenebilir Genel olarak diz protezi modern teknikler kulanılarak, iyi ellerde, iyi protezler kullanılarak yapıldığında yıl civarında tamamen 20-25 yıl ağrısız ve diz fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir

Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile bağlantısını ve koordinasyonunu sağlar Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan bazıları eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir
Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcutturBunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir

Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 yıl kadar dayanabilmektedir Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,

1980'li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardırAncak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştirAyrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir

1980'li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları iyidir

Sonuç olarak diz protezi cerrahisi bazı bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir

Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2 gün tuvalete oturmalarına izin verilir Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır Bu ekzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder Genellikle 6 haftada tüm diz fonksiyonları geri döner Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 2 civarındadır İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır Genellikle 3 günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10 günler en fazla görülür Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır

Ameliyat sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız 2 gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır 2-3 gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır Dreniniz 2 veya 3 gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez Enfeksiyon bulguları 3 günde başlar

Eve döndükten operasyon sonrası 10 gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın

15 gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3 ayın sonuna kadar devam edecektir Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir

3hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6 haftaya kadar kullanabilirsiniz 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz 8 haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır 4 ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir Tam spora dönüş 6ay sonundadır

DİZDE KİREÇLENME (ARTRİT)

Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur Kireçlenen dizde ağrı başlar Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar

Kireçlenmede hastalar öncelikle ağrıdan yakınırlar Ağrı başlangıçta uzun ayakta kalındığında, yürüyüş sonrası başlar, dinlenince ve basit ağrı kesicilerle geçer Zamanla ağrı daha kısa aktivitelerle başlar ve daha uzun sürer Basit ağrı kesiciler etki etmemeye başlar Daha da ilerleyince ağrı sürekli bir hal alır ve hiçbir ilaç ile kontrol edilemez Ağrıyla birlikte hastaların hayat standartı düşmeye başlar Hastalar önce uzun yürüyüşler gibi aktivitelerini azaltır Zamanla hastalar alışveriş, dost ziyaretlerini yaparken zorlanmaya başlar En ileri dönemlerde hastalar zorunlu ihtiyaçlarını bile güçlükle giderirler

Dizde kireçlenme diz kapağı kemiğinin altına veya ana eklemde (uyluk kemiği ile kaval kemiği arasındaki eklem) veya her ikisinde de olabilir Diz kapağı altındaki kireçlenmeleri belirgin hastalar düz yolda yürürken yakınmalar nispeten daha az iken, merdivenlerde, oturup- çömelip kalkarken belirgindir Ana eklem sorunlarında ağrı ayakta kalındığında ve yürüyüş sırasında belirgindir

Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır

Kireçlenme tanısı doktorunuz tarafından anlattıklarınız, ayakta çekilen diz röntgenleri, diz kapağı röntgenleri ile konulur Başlangıç dönemlerindeki kireçlenmelerde MR incelemeler de yararlıdır Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle röntgen bulguları her zaman uyuşmayabilir Bazen röntgenleri çok kötü olan hastaların ağrıları az iken, çok şiddetli ağrıları olan hastalarda röntgenler nispeten iyi olabilir

KİREÇLENMEDE TEDAVİ

Kireçlenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yönelik planlanmalıdır Hastanın ağrısını geçiren ve hayat standartını düzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir

Başlıca uygulanan tedaviler;

1 Kilo verilmesi

Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yükleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve süresini arttırır Kilo verirken bir iyetisyen kontrolünde kilo verilmesi önerilir Uygulanan diyetlerde uzun sürede yavaş kilo verilmesi önerilmektedir Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz Kireçlenme gibi uzun dönemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır

65 yaş üzerinde diyet teorik olarak önerilmez Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında çok yavaş kilo verdirilen diyetler kullanılabilir

2 Egzersiz ve yürüyüş;

Kireçlenmesi olan hastalar yürüyüş yapabilir Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yürüyüş önermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır Burada en önemli kriter ağrıdır Yürüyüş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gün yürüyebilirsiniz Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın

Ağrı kriteri bütün sportif aktivitelerde geçerlidir Örneğin dizinde kireçlenmesi olan kişiler ağrı yapmadığı sürece tenis, golf gibi sporları yapabilirler Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin süresini azaltarak yapmaya devam edebilirler

Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yürüyüş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri çok etkili bir egzersiz aletidir Salon bisikletinizi seçerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin önünde olduğu modellerin seçilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır

3 Ağrı kesici ilaç tedavisi;

İlaç olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıçta son derece etkilidir Romatizma ilaçları ( non- steroid antienflamatuar ilaçlar) iyi bir seçenektir ve bir çok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder Yalnız bu ilaçların mide üzerindeki yan etkileri uzun süreli kullanımda sorun çıkarabilir

4 Kaplıca ve sıcak tedavileri;

Dizde şişme belirgin değilse kireçlenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar görürler Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon vb) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir Bu durumlarda doktorunuza danışın

5 Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yokturAyrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektirBu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz

Karar rehberi

* Doktorunuzla konuşun Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır
* Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır
* Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız
* Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın
* Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun

6 Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere inerBu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır

Etkileri

Kısa dönemdeki etkiler

* Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir
* Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir
* Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır

Uzun dönemdeki etkiler

* Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur
* Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır
* Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir

Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir Aynı zamanda çok pahalıdır Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur

7 Eklem içi kortizon enjeksiyonu

Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem içi kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolünü sağlayabilir İleri kireçlenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını geçici süre kontrol edebilir

Hafif-orta kireçlenmelerde kortizon uygulaması kireçlenmenin ilerlemesini hızlandırır Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur Bu nedenle hangi gerekçe ile olursa olsun 3 ten fazla kortizon uygulanmasının önermiyoruz

8 Fizik tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireçlenmelerin başlangıç evrelerinde ve özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde çok etkili olabilir İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır Bazen çok uzun süreli fizik tedavi uygulamaları önerilmektedir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak 10 seans fizik tedaviye hiç yanıt yoksa veya son 5 seans fizik tedavi seansında düzelme konusunda ilerleme olmuyorsa fizik tedaviye son veriyoruz Düzelme devam ettiği sürece fizik tedaviye devam ediyoruz

9 Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi

Dizde hafif-orta kireçlenmelerde başarılı sonuçlar alınabilen bir yöntemdir Özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde (ön diz ağrılarına bakınız) artroskobik cerrahi ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir

Avantajları;

* Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar Böylece operasyon sonrası son derece rahattır
* Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler
* Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür

Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir

Bir diz kireçlenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur Burada ayakta çekilen diz röntgenleri çok yararlıdır Dizin iç yarısında daralma yok veya çok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği söylenebilir Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı geçmeyebilir Kıkırdağın durumu hakkında MR ipuçları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir

Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en önemli konu kireçlenmelerde artroskopi hastaların yakınmalarını geçici olarak tedavi etmek için yapılır ve sonuç hakkında garanti verilemez İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geçiren hastalar olduğu gibi genç yaşlarda artroskopiden yarar görmeyen hastalarda vardır Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi öneririz

Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi ile diz içindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık menisküslerin temizlenip düzeltilmesi yapılır Sık kullanılan ve kıkırdak-menisküs düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir

Hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar 10-20 günde günlük işlerine geri dönebilmektedir Hastalar yürüyüşe 4-6 haf tada başlayabilmekte ve spora 2-3 ay sonunda dönmektedirler Dizde şişme bazen 3 aya kadar devam etmekte fakat günlük aktiviteleri çok fazla etkilememektedir
İstanbul Ortopedi Grubu olarak operasyon sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir

10 Kemik yönlendirme ameliyatları

Genç ve dizin iç yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır Kaval kemiğine yapılan bir açı değiştirme operasyonu bacağın yönü dışarı doğru değiştirilir Böylece yürüme anında ağırlık içten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır Bu operasyon sonrası hastaların büyük kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir

Açık yapılan bir operasyondur Kemiğe yapılacak tespit yöntemine göre operasyon sonrası takip belirlenir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak plak-vida tespiti uygulamaktayız Hastalarımız ameliyatın ertesi günü bir dizlik yardımıyla bacağa yük vererek yürüyebilmekte yük vermeden dizlerini bükmelerine izin vermekteyiz

11 Diz protezi

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir ( Bkz: Diz Protezi )

KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri ağrıdır Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir

1 45 yaş altı - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde protez seçeneği kullanılabilir Bunun dışındaki durumlarda kıkırdak operasyonları, kadavradan menisküs ve kıkırdak nakli gibi seçenekler ile kalıcı veya uzun süreli bir çözüm üretilmelidir Çok hafif lezyonlar dışında hastaları fazlaca bekletmeden tedavileri yapılmalıdır Aksi halde lezyon hızla ilerleyerek son derece komplike problemler gelişebilir

2 45-55 yaş arası - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde protez seçeneği kullanılabilir Diğer hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir

3 55-65 yaş arası - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir

4 65 yaş üzeri - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir Bu yaş grubunda hafif kireçlenmelerde veya diz kapağı altı kireçlenmelerde artroskopik cerrahi uygulanabilir

DİZ BAĞ LEZYONLARI

Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar

Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL) denir

Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia'yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur

Ön çapraz bağ (ACL) yaralanmaları

ACL tibia' nın femur 'a göre öne kaymasını engellerAynı zamanda tibia'nın dönme hareketini de engeller

Ön çapraz bağ aşağıdaki şekillerde yaralabilir;

* Ani yön değiştirme, diz dönmesi
* Koşarken, kayarken yavaşlama
* Zıplama sonrası yere inerken
* Dize direkt darbe

Belirtiler

Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır

Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar

Tanı

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir Çeşitli muayene testleri vardır Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır

Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir

Tedavi

Cerrani ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır

Cerrahi olmayan tedavi;
* Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar
* Yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar
* Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan
dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir

Cerrahi tedavi;

ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir

Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır

Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları

Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur

PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir

PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir

PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler PCL'in tibia'dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir

Yan bağ yaralanmaları

İç yan bağdaki (MCL) küçük tam olmayan yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmeyebilir Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir Bu durumlarda günde 2-3 kez 15-20 dakika buz uygulaması , bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır

Yan bağ yaralanmalarının ilk günlerinde dizdeki şişlik ve ağrı yaralanmanın ciddiyetinin muayene ile tesbitini zorlaştırabilir Bu durumlarda doktorunuzun anestezi altında muayene veya MR tetkiki tekliflerini ciddiye almak akıllıca olur

Dış yan bağ (LCL) ve iç yan bağın tam yırtıklarında bağın lifleri yeterince güçlü iyileşmemesi dizde stabiliteyi riske atar Özellikle genç ve spor yapan aktif insanlarda cerrahi tedavi tercih edilir İç ve dış yan bağ yeni yırtıklarının cerrahisi kolay bir prosedürdür ve sonuçları oldukça iyidir Cerrahi tedavi sonrası dizin eski fonksiyonlarına dönmesi yoğun fizyoterapi gerektiren bir dönem gerektirir

Diz yan bağ yaralanmalarının yetersiz tedavisi sonucu oluşan dizin sabitliğinin bozulması spor yapmayı ve yüksek fiziksel aktiviteyi bozmakla kalmaz oluşan anormal hareket biçimi dizde erken kireçlenme gelişmesine neden olur Bu durumda bağın rekonstriksiyon ( yeniden oluşturma) operasyonları gerekir Bu operasyonlar yeni yırtık operasyonlarına göre teknik açıdan daha zor ve tam iyileşme süresi daha uzun olmakla beraber iyi ellerde iyi sonuçlar vermektedir

DİZDE KİREÇLENME (ARTRİT)

Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur Kireçlenen dizde ağrı başlar Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar

Kireçlenmede hastalar öncelikle ağrıdan yakınırlar Ağrı başlangıçta uzun ayakta kalındığında, yürüyüş sonrası başlar, dinlenince ve basit ağrı kesicilerle geçer Zamanla ağrı daha kısa aktivitelerle başlar ve daha uzun sürer Basit ağrı kesiciler etki etmemeye başlar Daha da ilerleyince ağrı sürekli bir hal alır ve hiçbir ilaç ile kontrol edilemez Ağrıyla birlikte hastaların hayat standartı düşmeye başlar Hastalar önce uzun yürüyüşler gibi aktivitelerini azaltır Zamanla hastalar alışveriş, dost ziyaretlerini yaparken zorlanmaya başlar En ileri dönemlerde hastalar zorunlu ihtiyaçlarını bile güçlükle giderirler

Dizde kireçlenme diz kapağı kemiğinin altına veya ana eklemde (uyluk kemiği ile kaval kemiği arasındaki eklem) veya her ikisinde de olabilir Diz kapağı altındaki kireçlenmeleri belirgin hastalar düz yolda yürürken yakınmalar nispeten daha az iken, merdivenlerde, oturup- çömelip kalkarken belirgindir Ana eklem sorunlarında ağrı ayakta kalındığında ve yürüyüş sırasında belirgindir

Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır

Kireçlenme tanısı doktorunuz tarafından anlattıklarınız, ayakta çekilen diz röntgenleri, diz kapağı röntgenleri ile konulur Başlangıç dönemlerindeki kireçlenmelerde MR incelemeler de yararlıdır Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle röntgen bulguları her zaman uyuşmayabilir Bazen röntgenleri çok kötü olan hastaların ağrıları az iken, çok şiddetli ağrıları olan hastalarda röntgenler nispeten iyi olabilir

KİREÇLENMEDE TEDAVİ

Kireçlenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yönelik planlanmalıdır Hastanın ağrısını geçiren ve hayat standartını düzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir

Başlıca uygulanan tedaviler;

1 Kilo verilmesi

Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yükleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve süresini arttırır Kilo verirken bir iyetisyen kontrolünde kilo verilmesi önerilir Uygulanan diyetlerde uzun sürede yavaş kilo verilmesi önerilmektedir Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz Kireçlenme gibi uzun dönemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır

65 yaş üzerinde diyet teorik olarak önerilmez Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında çok yavaş kilo verdirilen diyetler kullanılabilir

2 Egzersiz ve yürüyüş;

Kireçlenmesi olan hastalar yürüyüş yapabilir Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yürüyüş önermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır Burada en önemli kriter ağrıdır Yürüyüş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gün yürüyebilirsiniz Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın

Ağrı kriteri bütün sportif aktivitelerde geçerlidir Örneğin dizinde kireçlenmesi olan kişiler ağrı yapmadığı sürece tenis, golf gibi sporları yapabilirler Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin süresini azaltarak yapmaya devam edebilirler

Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yürüyüş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri çok etkili bir egzersiz aletidir Salon bisikletinizi seçerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin önünde olduğu modellerin seçilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır

3 Ağrı kesici ilaç tedavisi;

İlaç olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıçta son derece etkilidir Romatizma ilaçları ( non- steroid antienflamatuar ilaçlar) iyi bir seçenektir ve bir çok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder Yalnız bu ilaçların mide üzerindeki yan etkileri uzun süreli kullanımda sorun çıkarabilir

4 Kaplıca ve sıcak tedavileri;

Dizde şişme belirgin değilse kireçlenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar görürler Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon vb) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir Bu durumlarda doktorunuza danışın

5 Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yokturAyrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektirBu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz

Karar rehberi

* Doktorunuzla konuşun Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır

* Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır

* Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız

* Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın

* Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun

6 Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere inerBu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır

Etkileri

Kısa dönemdeki etkiler

* Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir

* Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir

* Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır

Uzun dönemdeki etkiler

* Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur

* Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır

* Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir

Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir Aynı zamanda çok pahalıdır Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur

7 Eklem içi kortizon enjeksiyonu

Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem içi kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolünü sağlayabilir İleri kireçlenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını geçici süre kontrol edebilir

Hafif-orta kireçlenmelerde kortizon uygulaması kireçlenmenin ilerlemesini hızlandırır Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur Bu nedenle hangi gerekçe ile olursa olsun 3 ten fazla kortizon uygulanmasının önermiyoruz

8 Fizik tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireçlenmelerin başlangıç evrelerinde ve özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde çok etkili olabilir İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır Bazen çok uzun süreli fizik tedavi uygulamaları önerilmektedir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak 10 seans fizik tedaviye hiç yanıt yoksa veya son 5 seans fizik tedavi seansında düzelme konusunda ilerleme olmuyorsa fizik tedaviye son veriyoruz Düzelme devam ettiği sürece fizik tedaviye devam ediyoruz

9 Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi

Dizde hafif-orta kireçlenmelerde başarılı sonuçlar alınabilen bir yöntemdir Özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde (ön diz ağrılarına bakınız) artroskobik cerrahi ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir

Avantajları;

* Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar Böylece operasyon sonrası son derece rahattır

* Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler

* Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür

Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir

Bir diz kireçlenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur Burada ayakta çekilen diz röntgenleri çok yararlıdır Dizin iç yarısında daralma yok veya çok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği söylenebilir Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı geçmeyebilir Kıkırdağın durumu hakkında MR ipuçları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir

Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en önemli konu kireçlenmelerde artroskopi hastaların yakınmalarını geçici olarak tedavi etmek için yapılır ve sonuç hakkında garanti verilemez İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geçiren hastalar olduğu gibi genç yaşlarda artroskopiden yarar görmeyen hastalarda vardır Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi öneririz

Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi ile diz içindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık menisküslerin temizlenip düzeltilmesi yapılır Sık kullanılan ve kıkırdak-menisküs düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir

Hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar 10-20 günde günlük işlerine geri dönebilmektedir Hastalar yürüyüşe 4-6 haf tada başlayabilmekte ve spora 2-3 ay sonunda dönmektedirler Dizde şişme bazen 3 aya kadar devam etmekte fakat günlük aktiviteleri çok fazla etkilememektedir

İstanbul Ortopedi Grubu olarak operasyon sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir

10 Kemik yönlendirme ameliyatları

Genç ve dizin iç yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır Kaval kemiğine yapılan bir açı değiştirme operasyonu bacağın yönü dışarı doğru değiştirilir Böylece yürüme anında ağırlık içten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır Bu operasyon sonrası hastaların büyük kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir

Açık yapılan bir operasyondur Kemiğe yapılacak tespit yöntemine göre operasyon sonrası takip belirlenir Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak plak-vida tespiti uygulamaktayız Hastalarımız ameliyatın ertesi günü bir dizlik yardımıyla bacağa yük vererek yürüyebilmekte yük vermeden dizlerini bükmelerine izin vermekteyiz

11 Diz protezi

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir Günümüzde protez ömrünün 20-25 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir ( Bkz: Diz Protezi )

KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri ağrıdır Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir

1 45 yaş altı - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde protez seçeneği kullanılabilir Bunun dışındaki durumlarda kıkırdak operasyonları, kadavradan menisküs ve kıkırdak nakli gibi seçenekler ile kalıcı veya uzun süreli bir çözüm üretilmelidir Çok hafif lezyonlar dışında hastaları fazlaca bekletmeden tedavileri yapılmalıdır Aksi halde lezyon hızla ilerleyerek son derece komplike problemler gelişebilir

2 45-55 yaş arası - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireçlenmelerde protez seçeneği kullanılabilir Diğer hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir

3 55-65 yaş arası - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yönlendirme cerrahileri kullanılabilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir

4 65 yaş üzeri - Hastalarda ilaç, eklem içi enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yöntemler öncelikle denenebilir Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez önerilebilir Bu yaş grubunda hafif kireçlenmelerde veya diz kapağı altı kireçlenmelerde artroskopik cerrahi uygulanabilir

DİZ BAĞ LEZYONLARI

Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar

Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL) denir

Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia'yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur

Ön çapraz bağ (ACL) yaralanmaları

ACL tibia' nın femur 'a göre öne kaymasını engellerAynı zamanda tibia'nın dönme hareketini de engeller

Ön çapraz bağ aşağıdaki şekillerde yaralabilir;

* Ani yön değiştirme, diz dönmesi

* Koşarken, kayarken yavaşlama

* Zıplama sonrası yere inerken

* Dize direkt darbe

Belirtiler

Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır

Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar

Tanı

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir Çeşitli muayene testleri vardır Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır

Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir

Tedavi

Cerrani ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır

Cerrahi olmayan tedavi;

* Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar

* Yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar

* Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan

dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir

Cerrahi tedavi;

ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir

Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır

Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları

Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur

PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir

PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir

PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler PCL'in tibia'dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir

Yan bağ yaralanmaları

İç yan bağdaki (MCL) küçük tam olmayan yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmeyebilir Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir Bu durumlarda günde 2-3 kez 15-20 dakika buz uygulaması , bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır

Yan bağ yaralanmalarının ilk günlerinde dizdeki şişlik ve ağrı yaralanmanın ciddiyetinin muayene ile tesbitini zorlaştırabilir Bu durumlarda doktorunuzun anestezi altında muayene veya MR tetkiki tekliflerini ciddiye almak akıllıca olur

Dış yan bağ (LCL) ve iç yan bağın tam yırtıklarında bağın lifleri yeterince güçlü iyileşmemesi dizde stabiliteyi riske atar Özellikle genç ve spor yapan aktif insanlarda cerrahi tedavi tercih edilir İç ve dış yan bağ yeni yırtıklarının cerrahisi kolay bir prosedürdür ve sonuçları oldukça iyidir Cerrahi tedavi sonrası dizin eski fonksiyonlarına dönmesi yoğun fizyoterapi gerektiren bir dönem gerektirir

Diz yan bağ yaralanmalarının yetersiz tedavisi sonucu oluşan dizin sabitliğinin bozulması spor yapmayı ve yüksek fiziksel aktiviteyi bozmakla kalmaz oluşan anormal hareket biçimi dizde erken kireçlenme gelişmesine neden olur Bu durumda bağın rekonstriksiyon ( yeniden oluşturma) operasyonları gerekir Bu operasyonlar yeni yırtık operasyonlarına göre teknik açıdan daha zor ve tam iyileşme süresi daha uzun olmakla beraber iyi ellerde iyi sonuçlar vermektedir

Ayak

Ayak bileği üst üste iki eklem bulunan karmaşık bir yapıdır Gerçek ayak bileği eklemi, tibianın dış ve üstten, fibulanın (baldır bölgesinde tianın arka-dışı boyunca uzanan ince kemik) dıştan oluşturdukları yatakla talusun (ayak bileği kemiklerinin en üstte olanı) yuvarlak tavanı arasındaki eklemdir Ayak bileğinin yukarı ve aşağı hareketlerine izin verir

Eklemlerden altta olanı topuk kemiği (kalkaneus) ile talus kemiği arasındaki subtalar eklemdir Hareketi son derece kısıtlıdır ve ayağın yanlara hareketine izin verir

Eklem içi tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile kaplıdır Ayak bileğinin sabitliğini bağlar sağlar Dış yan bağlar ayak bileğinin dış yanında bulunarak bileğin içe doğru hareketini engeller Anterior talofibuler bağ fibula ile talusu bağlar ve dış bağların en sık yaralanıdır İç yan bağlar (deltoid bağ) iç kısımda bulunur ve ayak bileğinin dışa dönmesini engeller Ayrıca eklem seviyesinin hemen üzerinde tibia ile fibula syndesmos denilen bir bağla bağlıdır ve bu bağ yüklenme sırasında iki kemiğin birbirinden açılmasını engeller Ayak bileği cerrahisinde tedavisi çok önemli bağlardandır

Ayak bileğinin 4 yanı boyunca uzanan tendonlar bileğin sabit kalmasına yardımcı olurken, adeleri ile ayak bileği hareketlerini-zıplama gibi- yönetirler



AYAK BİLEĞİ BURKULMASI

Geçtiğimiz 10 yılda tedavi yaklaşımı en fazla değişen bölgelerden ayak bileğidir Ayak bileği tibianın ana eklem yüzeyinin dış kısımdan fibulanın desteklediği yuva ile talus kemiğinin eklem yapmasıyla oluşur Bu eklemdeki yapıyı ve kazalarındaki tedaviyi karmaşıklaştıran faktör ise içteki 4, dıştaki 3, ve üstte tibia fibulayı bağlayan 1 (syndesmos) bağ �ligament- dır Bu çok sayıdaki bağ yapısı eklemin kusursuz hareketinin kontrollü olmasını sağlar

Ayak bileği burkulması sonrası ayak bileğinde;

* Ağrı
* Şişme
* Kızarıklık, birkaç gün sonra morarma
* Dokununca hassasiyet
* Ağırlık verirken ağrı ve üzerine basamama

Bu belirtilerden herhangi biri varsa, şiddetli olmasa bile mutlaka doktora başvurun

Ayak bileği yaralanmalarının büyük kısmı iyi bir muayeneye basit bir röntgen eklenmesi ile yeterli derecede değerlendirilebilir Nadiren tomografi veya MR gerekebilir

Tedavi
En sık görülen yaralanma dış bağ yırtılmalarıdır Çok hafif olanları (grade I) dışında büyük çoğunluğuna alçı uygulanması gerekir Alçı uygulanmayan vakalarda bağlar tam formunda iyileşemez ve ayak bileğinde sürekli burkulmalar olur Ayak bileğinin fizyolojik öne-arkaya hareketine yuvarlak bir hareket eklenir Bu da zamanla kireçlenmeye neden olur Günümüzde üzerine kolaylıkla basılabilen, banyo yapılabilen, üzerine ayakkabı giyilebilen alçı teknolojileri nedeniyle risk almak son derece anlamsız hale gelmektedir Alçı süresi yaralanmanın ağırlığına göre 3-6 haftadır Çok ciddi olanlarda ameliyat gerekebilir

İç bağlar nadiren yırtılır ve büyük kısmına cerrahi müdahale gerekir Aksi halde bağ iyileşmez ve dış bağ yırtıklarına benzer biçimde öğütücü bir hareket gelişir ve kısa süre (1-3 yıl) ciddi kireçlenmeler oluşur

Fibulanın ayak bileği ekleminin dış kısmındaki bölümüne dış malleol denir Dış malleol kırıkların tek başına ve kaymamış ise 6 hafta süren bir alçı yeterlidir Dış malleol kırıkları iç bağ yırtığı ile birlikteyse kısa süreli bir çıkık oluşur Çekilen filmlerde çıkık yerine oturmuş olarak görülse bile operasyon mutlaka gerekir

Tibianın eklemin iç desteğini oluşturan kemik çıkıntısın iç malleol denir Buranın kırıklarının büyük çoğunluğu ameliyatı gerektirir

Zamanında tedavi edilmeyen bağ yaralanmalarına ait problemlerde rekonstriksiyon ameliyatları gerekebilir

ÇOCUKLARDA ESNEK DÜZ TABANLIK

Çocuğunuzun ayağı basarken düz, otururken veya parmak uçlarındayken normal ayak içi girintisi görülüyorsa buna esnek düz tabanlık denir Bu durum aileler için büyük bir endişe kaynağıdır Oysa çocukların büyük kısmı sorunsuz olarak büyürler

Bu durumda genellikle;

* Ağrısızdır,
* Yürüme veya spor sırasınd ara vermeyi gerektirmez,
* Zaman içinde cerrahi ve diğer herhangi bir tedaviyi gerektirmeden düzelir

Esnek düz tabanlıkta normal kas fonksiyonuna sahiptir, eklem hareketleri normaldir

Kemiklerin ve bağların biçim ve gerginlikleri ayağın uzunluğu boyunca iç kısımda topuk ile parmaklar arasındaki girintiyi oluşturur Bu girinti bebeklikte yoktur Büyüdükçe bu ark gelişir Normal bebek ayaklarındaki fazla yağ dokusu ve arkın zamanla gelişmesine bağlı olarak 3 yaşına kadar bebeklerin çok büyük kısmında ailelerde düz tabanlık endişesi bulunur Esnek düz tabana sahip çocuklarda taban arkının gelişimi 5-7 yaşlarına kadar devam eder Düz tabanlığın buluğ çağlarına kadar devam etmesi durumunda ayak tabanında ağrı olabilir Bu durumda doktora başvurulması gerekir

Yukarıda anlatıldığı gibi bu tip düz tabanlığın tedavisi buluğ çağına kadar yoktur Bu durumdaki aileler gereksiz yere çok sayıda daktor başvuruları, ortopedik botlar-tabanlıklarla zaman ve para kaybederler

Buluğ çağında ağrılı ayaklarda doktor ağrının nedenini araştırır Bu genellikle gergin aşil tendonuna veya sert düz tabanlığa bağlı olabilir Aynı zamanda çocukların giyilmiş ayakkabılar ile doktora götürülmesi önemlidir, çünkü doktorlar için ayakkabılarının uygunluğunu ve aşınmanın nerede olduğunun görülmesi tanıda çok önemlidir Doktor aynı zamanda ailede düz tabanlığı olup olmadığınıda soracaktır Çünkü ayaklardaki kemik dizilim ve biçimini etkileyen temel özellik genetik yapıdır Aynı zamanda doktorunuz çocuğunuzda sinir veya adele hastalığı olup olmadığınıda tetkik edecektir

Tedavi
Eğer çocuğunuzda aktiviteye bağlı ağrı veya yorgunluk oluyorsa doktorunuz öncelikle aşil tendonunu germe ekzersizi verecektir Hala rahatsızlık devam ediyorsa bir tabanlık verecektir Tabanlık ağrı ve yorgunluğu azaltırken ayakkabı ömrünü uzatır Bazen aşil gerginliğini azaltmak için fizik tedavi ve alçılama da gerekebilir Bunlara rağmen devam eden ağrıda cerrahi tedavi önerilebilir Ancak çok az sayıda esnek düz tabanlığın zaman içinde cerrahi tedaviye gereksinim gösterdiğini unutmamak gerekir

HALLUKS VALGUS
(Ayak başparmağında çıkıntı)

Ayak başparmağınızın başladığı yerde (tarak kemiği ile parmağın başlağı eklemde) şişlik, çıkıntı varsa halluks valgus'unuz var demektir Kadınların neredeyse % 40 ında bu yakınma vardır Bu hastalıkta %70 oranında genetik bir eğilim vardır Genetik olarak 1-2 tarak kemikleri arasındaki açı fazla olduğunda zamanla başparmak diğer parmaklara yaklaşır ve bu keskin açılanma bir çıkıntı olarak görülür Genetik eğilimliler dışında uzun yıllar topuklu, sivri burunlu ayakkabı giyenlerde de meydana gelebilir Bu nedenle bu rahatsızlığı olan her 10 hastadan 9 u kadındır

Bu çıkıntı ayakkabı içinde sıkışınca ciltte kızarıklık ve ağrı olur Zaman içinde cilt altındaki �bursa� denilen kesecik su toplar ve ağrı-şişlik artar, yakınmalar daha belirgin hale gelir Uzun zaman devam eden eklemdeki kötü pozisyon kireçlenmeye neden olur Bu aşamadan sonra yakınmalar iyice artar, ilaç ve diğer tedavi yöntemleri başarısız olur Tedavinin kireçlenme başlamadan yapılması, ilerideki tedavi başarısını belirleyen ana faktörlerden biridir

Başparmak zamanla 2 parmağın altına veya üstüne doğru ilerleyebilir Bu tür mekanik sorunlara nasırlar eşlik eder

Adolesan halluks valgus
10 lu yaşlarda, özelliklede 10-15 yaş arası kızlarda görülür Bu yetişkinlerinkinden farklı olarak ağrısızdır Ağrı oluşursa aşağıda anlatılan koruyucu önlemleri almak gerekir Bu şekil bozukluğu ileri yaşlarda artacağı için büyüme tamamlanınca cerrahi tedavi önerilir

Koruyucu tedavi
Bu rahatsızlığa sahip kişilerin büyük kısmı cerrahi olmayan bir biçimde rahatlatılabilir Öncelikle belirtileri arttıran ayakkabılar bir daha giyilmemelidir Özellikle dar, sivri burunlu, 5 cm den yüksek topuklu ayakkabılar giyilmemelidir Ayakkabı alırken başparmak üstünde baskı olmayacak kadar rahat olmalarına dikkat edilmelidir Ayakkabı içinde başparmak ile 2 parmak arasında makara biçiminde destekler (parmak arası makarası) kullanılması da yardımcıdır Ağrı kesici ve ödem giderici ilaçlar yakınmaların azaltılmasında yardımcıdır

Bu tür tedaviler yakınmaları giderir, hastalığın meydana gelmesine neden olan anatomik rahatsızlığı ortadan kaldırmaz Bu durum yukarıda anlatılan önlemler bırakıldığında yakınmalar devam edecek demektir

Size cerrahi gerekiyor mu?
Cerrahi olamayan önlemler sizi tatmin eden bir sonuç vermediyse size cerrahi gerekir denilebilir Günümüzde cerrahi taleplerinde estetik kaygılar ve moda ayakkabıları giyme zorlukları daha fazla yer almaya başlamışsa da asıl cerrahi kararına aşağıdaki gereksinimlerde varmak daha doğru bir yaklaşım olur

* Günlük aktiviteleri kısıtlayan ağrı
* Uzun süreli, dinlenme ve ilaçla geçmeyen baş parmak şişlik ve kızarıklığı
* Yandaki parmağın yönünü değiştirecek kadar yön değişikliği
* Baş parmakta sertlik Bükülme ve esneme zorlukları

Unutulmamalıdır ki operasyon sonrası ayak numarası asla küçülmez

Cerrahi tipleri
Halluks valgusta yüzlerce tip operasyon vardır Bunlardan hangisinin yapılacağına doktorunuz karar vermektedir

* Başparmak çevresi tendon ve bağlara yönelik girişimler: Nadiren tek başına kullanılırlar Tek başına uygulandıklarında genellikle nüks sıktır Genellikle operasyon sonrası alçı gerekir

* Eklemin dondurulması: Aşınmış eklem yüzeyinin ortadan kaldırılarak başparmak tabanındaki eklemi oluşturan tarak kemiği-parmak kemiği uygun pozisyonda birbirine kaynatılır Özellikle ilerlemiş kireçlenmenin ön planda olduğu vakalarda tercih edilir

* Çıkıntının alınması: Başparmak dibindeki çıkıntının alınmasıdır Nüks sıktır Operasyon sonrası alçı gerektirmez

* Eklemin kesilmesi: Aşınmış ve biçimi bozulan eklemin kesilerek çıkarılmasıdır İleri yaşlarda en sık tercih edilen prosedürlerdendir Alçı gerektirmez Ancak parmakta kısalmaya neden olur

* Osteotomi: Tarak kemiğinin değişik seviyelerden kesilerek yeniden yönlendirilmesidir Günümüzde en popüler cerrahi yöntemlerdir Hastalığa neden olan anatomik bozukluğun düzeltilmesini sağlarlar Kullanılan kesme ve tesbit yöntemine göre alçı gerekebilir veya gerekmeyebilir

Cerrahi sonrası muhtemel problemler
Ameliyat sonrası %10 oranında komplikasyon görülmektedir Bunlardan en sık olanı enfeksiyondur Erken farkedilen ve önlem alınan enfeksiyonlar sorunsuz tedavi edilebilir Geç kalan vakalarda yeni bir cerrahi gerekebilir

Diğer komplikasyonlar cerrahi sırasında sinir kesilmesi sonucu başparmakta kalıcı his kaybı, devam eden ağrı, çıkıntının nüksü, eklemde kısıtlılık, cerrahi tesbit yönteminde yetersizlik olaraksayılabilir

Genelde yeni teknikler, iyi ellerde yapılmış cerrahi, cerrahi sonrası iyi doktor-hasta iletişimi ile % 98 civarında tatmin edici sonuçlar alınmaktadır

Cerrahi sonrası problemlerden korunma
Aşağıdaki durumlarla karşılaşırsanız derhal doktorunuzu arayın;

* Pansumanınız düşerse, ıslanırsa
* Pansumanınız kan veya sızıntı ile kirlenirse
* Kullanılan ilaçlara karşı yan etkiler ortaya çıkarsa
* Ateşiniz çıkarsa
* Titreme olursa
* Yara çevresinde ısı artışı veya kızarıklık durumunda
* Artan veya azalmayan ağrı durumunda
* Dizaltında-ayak üzerinde belirginbir şişlik

Evde bakım
Cerrahinin başarısı büyük ölçüde sizin doktorununzun önerilerini ne ölçüde uyguladığınıza bağlıdır Özellikle ameliyat sonrası ilk üç hafta çok önemlidir

* Pansuman ve bandajlar: Hastaneden parmağınızı doğru pozisyonda tutan bir bandajla çıkarsınızDoktorunuz size özel bir ayakkabı vermiş veya alçı yapılmış olabilir Bunları genellikle 6-7 hafta korumanız gerekir

Dikişler alınana kadar pansuman malzemesini korumalı doktorunuz dışında kesinlikle açtırmamalısınız Kesinlikle ıslatmamalısınız Yaranızda koku, ıslanma, pansumanın kirlendiğini hissederseniz zaman geçirmeden doktorunuza başvurunuz

* Ayağa basma: Doktorunuzun seçtiği ameliyat tipine göre, ayağa değişik yük verme önerileri olabilir Bunlara mutlaka uymalısınız Bazı ameliyat tiplerinde mutlaka koltuk değneği kullanmak gerekirken bir kısmında gerek yoktur

* Şişme: Hangi ameliyat tipi seçilirse seçilsin ilk hafta hatta 15 gün mümkün olduğu kadar ayağın yukarıda tutulması çok önemlidir Bu ödemin hızla azalmasına ve daha iyi bir yara iyileşmesine neden olur İlk günler her saat başı 15 dakika buz uygulaması şişlik ve ağrının kontrolünde önenlidir Yalnız buz su sızdırmayan bir torba içinde olmalı ve bir havlu üzerinden uygulanmalıdır

* Ayakkabı giyimi: Dikişler alındıktan, alçı ve bandajlar kaldırıldıktan sonra hastalar spor ayakkabılar, ucu geniş topuksuz ayakkabıları giymeye başlarlar Topuklu ve sivri burunlu ayakkabılara 6 ay sonra izin verilir

* İlaçlar: Ameliyat sonrası antibiotik kullanımı genellikle rutindir Ağrı kesicilere ilk günlerde ihtiyaç olmaktadır

PES EKİNO VARUS (PEV)
(Doğuştan çarpık ayak)

En sıkdoğumsal hastalıklardan biridir Topuklar ve parmaklar içe doğru dönmüştür Genellikle baldır ve ayak normalden kısadır Bu kısalık özellikle tek taraflı vakalarda belirgindir PEV ağrısızdır, düzeltilebilir ve bebeğiniz normal bir yaşama döner

Her 1000 doğumdan birinde görülür Her 3 vakadan 1�i çift taraflıdır Neden olduğu bilinmemektedir Her 3 vakadan 2 si erkek bebektir Ailede varsa olasılık iki katına çıkar

Düzeltme ve alçılama
Tedavi doğumdan hemen sonra başlar Amaç ağrısız, fonksiyonel bir basma elde etmektir Doktorunuz nazikce ayağı normal pozisyona getirecek biçimde gererek düzeltir ve düzeltmeyi korumak için alçılar Düzeltme tedrici olarak her hafta tekrarlanır Tam normal pozisyona gelmesi aylar alabilir Düzelme görüntü ve rontgenle takip edilir Alçılama genellikle 6-12 hafta sürer Düzelme meydana geldiğinde bunun korunması için yürüme yaşına kadar özel ayakkabılar giyilir Adeleler 2-3 yaşına hatta bazen 7 yaşına kadar adeleler ayağı eski pozinyonuna döndürmeye çalışır Bu nedenle 7 yaşına kadar çocukların izlenmesi ve bu arada gerekirse cerrahi müdahaleler yapılması önemlidir

Cerrahi tedavi
Bazen germe ve alçılama bebeğinizin ayağını tam düzeltmeyebilir Özellikle de düzeltme ve alçılamaya geç başlandığında Bu durumda cerrahi tedavi gerekir Cerrahi tedavi 3-12 aylıkken yapılabilir ve tek seansta ayaktaki bütün kemik, bağ ve tendon bozuklukları düzeltilir Ameliyat sonrası 6-8 hafta alçı uygulaması ardından özel ayakkabı giyilir

Tedavi edilmeyen çocuklarda çok ciddi sakatlık ve yürüme bozukluğu oluşurGünümüz cerrahi teknojisi her yaşta bu rahatsızlığın tedavisine olanak vermektedir Yine de en iyi sonuçlar 1 yaş altındaki cerrahilerden alınır

En mükemmel sonuçlu tedavilerde bile hasta ayak 1-15 numara daha küçük, daha az hareketli ve baldırı daha ince olur

TIRNAK BATMASI

Eğer tırnağınızı çok kısa keserseniz, özelliklede bunu başparmağınızın iki kenarında yaparsanız , sık bir hastalık olan tırnak batmasına neden olabilirsinizİnsanlar genellikle tırnak köşelerini parmak biçimine uygun olarak yuvarlak keserler Bu tırnak yatağına yakın uçlar cilt içine doğru gömülerek büyür Bu duruma bazen sıkı ve dar bir ayakkabıda neden olabilir Ancak bu tür problemleri olan kişilerin tırnak yataklarının yapısal olarak gömük ve tırnak kenarlarındaki cilt kvrımının tırnak üzerine doğru kıvrımları olduğu görülür

Tırnak batmaya başladığında sertlaşma, şişme ve hassaslaşma başlar Daha sonra enfeksiyon başlar ve çok ağrılı olur Bu dönemde tırnak yatağı kenarında cerahat görülebilir, zamanla cilt tırnak üzerine büyümeye başlar
(Bkz: Şekil 1)

Tedavi
İltahaplı batık tırnak tedavisinde öncelikle ayak günde 5-6 kez sıcak, sbunlu suya sokulur Bu sırada batmış tırnağınızı nazikçe çıkararak altına küçük bir pamuk veya mumlu diş ipi koymaya çalışın Koyduğunuz parçayı hergün değiştirin Enfeksiyon fazla ise doktorunuz antibiotik verecektir Düzelinceye kadar sık sık çoraplarınızı değiştirin, sandalet giyin ve uzayınca tırnağınızı köşeli kesin Bu prosedürü başaramazsanız doktora başvurunuz Doktorunuz lokal anestezi ile batan tırnağınızın bir kısmını kesebilir

Şekil 1
İleri dönemlerde aynı olay tekrarlarsa tırnak yatağını düzeltici daha ileri cerrahi prosedürler gerekebilir

Korunma
Bu riskten korunmak için tırnak kenarlarını yuvarlak değil köşeli kesin Tırnak uzunluğunu cildi geçecek biçimde tutun Tırnak kenarlarını koparmayın Çok sıkı çorap veya ayakkabılardan sakının Ayaklarınızı her zaman temiz tutun