Çocuklarda Tuvalet Eğitimi Dönemi Ve Sorunları

12 -36, Aylar arasındaki dönemdir Bu dönem de, artık çocuğun kendi ayakları üzerinde şöyle bir durmasıyla, yürümeye başlamasıyla birlikte, yavaş yavaş "ortak yaşam "ya da “sembiyotik yaşam” dediğimiz süreç çözülmeye başlar, Artık çocuk kendi kendine kullanabileceği birtakım yetenekleri keşfetmiştir Bu keşifle birlikte çocukta sonsuz bir merak başlar: merak ve karıştırıcılık, Her şeye "benim" diyerek atılır Dünyanın merkezinin kendisi olduğunu düşündüğü çağdır bu

Her şeyi eller, karıştırır, her yere çıkar, her yerden iner Onun için tehlike söz konusu değildir Bütün öğrenebilecekleri denemek, algılamak ve uygulayarak kendisine katmak ister
Doğaldır ki, bu arada özgürlüğünün sınırlarını da zorlamaktadır çocuk Bu döneme “özerklik dönemi” diyoruz, yani her şey çocuğun kendisinin elindedir ve böyle olmasını ister O yüzden de anne ile sürtüşmenin başladığı bir dönemdir Sonsuz bir merak içinde özgürlüğünün tadını çıkarmak için yola çıkmıştır o Anne ise durdurmak, sınırlamak için beklemektedir “Dur, yapma, gitme, alma, çıkma, elleme" şeklinde engellerle onun ardındadır Bunun sonucu çocukta, anneye karşı, anneye yönelik duygularında bir çatışma ortaya çıkar Bu dönem çocuğu bir yandan anneye bağımlıdır, ondan tümüyle kopmamıştır, gereksinim duymaktadır; Bir yandan da onun dediklerini yapmama, kendi sınırlarını anneye tanıtma konusunda anneyle kıyasıya bir şavaşım içindedir Bu özerklik savaşımı kendini anneyle çocuk arasında belirgin olarak kendini üç alanda gösterir:

Tuvalet eğitimi, beslenme ve uyku alanları

Bu döneme " anal dönem ", "tuvalet eğitimi dönemi" de denilmektedir Bu önemde artık ağız bölgesi önemini yitirmiş, anal bölge özellik kazanmıştır Bu yaşlarda çocuk için kakası ya da çişi, annesiyle girdiği savaşta çok etkin araçlardır Bunları istediği yere, kendi istediği zaman yapacaktır; sınır tanımak istemeyecektir Oysa, bu dönemde anne de ona tuvalet eğitimini vermeye çalıştığı için yer, zaman belirleme konusunda anneyle çocuk arasında bir sürtüşme ortaya çıkmaktadır Yine uyku alanında; anne çocuğu belirli saatlerde yatırmak ister, çocuk ise uyumamakta, daha fazla uyanık kalarak dünyayı daha fazla tanımak istemektedir Beslenme alanında da çocuk, bu özerklik duygusu ile hem yemeklerini kendi yemek, hem de bulaştıra, bulaştıra, ortalığa döküp saçarak yüzünü batırarak ve tadını çıkararak yemek ister, Anne bu kez de temizlik, düzen konusunda ona bir şeyler öğretmek ister; çocuğun doyduğundan tam emin olmak ister Böylece, o bulaştırdıkça anne alacak ve aralarında yine bir gerginlik ortaya çıkacaktır,

Bu dönemde çocuğu tümüyle boş mu bırakalım, yoksa çok mu dizginleyelim ? Bu dönem çocuğu hiç sınır tanımak istemez, biz de onu sınırsızlığa bırakırsak bunun sonuçları ne olur? Bu dönemde çocuklar hiç sınırla tanışmadıklarında; engellendiğinde öfke nöbetleri geçiren, kural tanımaz, bencil, saldırgan bir isteği engellendiğinde yere yatıp tepinen, başını duvarlara vuran çocuklar olarak geliştirirler Vurucu, kırıcı olurlar Çişini kakasını nereye, nasıl yapacağını öğrenemeyen çocuklar kakayla, çişle dolaşırlar; bundan dolayı hiçbir kaygı duymazlar, yer ve zaman tanımazlar Bir diğer uçta, engeller yersiz ve aşırı olduğunda, çocuğun doğasına uymayan engeller konulduğunda neler ortaya çıkar?

Bu dönemde dağıtıcı, meraklı, hareketli, karıştırıcı, özellikler gösteren çocuk fazlaca kısıtlanıp bu nitelikleri bastırılırsa; aşırı uysal ,edilgin, kuralcı olabilir; çocukta aşırı titizlik, düzen düşkünlüğü gelişebilir

Tuvalet eğitimine çocuk fizyolojik ve ruhsal açıdan hazır olmadan başlandığında ya da aşırı baskıcı, esnekliğe, eğitimin başlangıcındaki küçük kaçırmalara bile izin vermenin bir tuvalet eğitimi ile çocuk ele alındığında; bu dönemde aşırı baskı ve denetim sonucu tuvalet eğitimi kazanılsa bile çocuk daha sonraki yaşlarda herhangi bir stres etmeni ile karşılaştığında çiş ya da kaka kaçırma ( enürezis , enkoprezis ) belirtileri ile birlikte tuvalet eğitimi dönemi içinde çözümlenmemiş olan süreç yeniden gündeme gelir

Öyleyse, özerklik döneminde biz çocukları nasıl ele almalıyız? Bu dönemde doğası gereği aşırı direnen, tutturan çocuğun inadına inatla karşılık vermek, inadının üstüne gitme korkutmak geçersizdir ve olumsuz sonuçlar verecektir Tutturduğunda dikkatini başka alanlara çekmek farklı seçenekler sunmak uygun bir tutum olabilir Tuvalet eğimi verirken sabırlı, ufak aksamalarda abartılı, titiz bir kaygılıkla tepki vermeyen, eğitimi oyunla veren ancak kararlı bir ana baba tutumunun çok yarar sağlayacağı bilinmelidir Çocuğun çiş ya da kakasının gelmiş olacağının varsayıldığı saatlerde tuvalete ***ürmek, bu işlemi uygun ve belirli aralıklarda yinelemek ve haber verdiğinde ödüllendirmek yeterli olacaktır

Ayrıca bu dönem çocuğu çok karıştırıcı ve tehlike bilmez olduğundan, onu tehlikelerden korumak konusunda dikkatli davranmak gerekir Tehlikelerden korumak için çocuğu büsbütün kısıtlamayarak; uygun ortamları evin içinde rahatça oynayabileceği, döküp saçabileceği köşeleri ona sağlayabilmek yararlı olacaktır, Bu dönem çocuğun eğitiminde “özerklik dönemi" nin gelişimsel özellikleri dikkate alınarak fazla kuralcı, fazla baskılı olmayan, çocuğun kendi yetilerini tanıyıp kullanımına fırsat tanıyan ancak gerektiğinde sınırlayıcı ve değişken olmayan bir tutum izlendiğinde hem ocukla ana-baba arasındaki gerginlikler en aza indirgenmiş, hem de çocuğun dönemsel nitelikle sağlıklı bir gelişim çizgisine doğru desteklenmiş olur

Bu yaş çocuklarında su oyunları, toprak ve kum oyunları, ses çıkaran, vurmalı, takmalı oyunlar, takıp çıkarmalı oyuncaklar, gerek karıştırıcılık, bulaştırıcılık, gerekse merak ve saldırganlık dürtülerini boşaltma, yönlendirme açısından uygun oyun seçenekleridir

TUVALET EĞİTİMİNE HAZIR MIYIZ?
Çocuğunuzun yeterli olgunluğa ulaşma sürecinin neresinde olduğunu saptamada aşağıdaki liste işinize yarayacak:

* Kakası düzenli, yumuşak ve şekillidir
* Kilotunu kendi kendine indirip kaldırabilmektedir
* Ev halkının tuvalet/banyo hareketlerini taklit etmeye çalışmaktadır
* Kakası geldiğini bir takım fiziksel hareketlerle belli etmektedir veya söylemektedir
* Kaka ve çiş anlamına gelen kelimeleri kullanmaktadır
* Basit emirleri anlamaktadır (Örnek: Oyuncağı al vb)
* Tuvalete gitmesi gerektiğini anlatan fiziksel uyarıları anlamakta ve önceden size söylemektedir
* Kakalı bezle kalmayı sevmemekte, istememektedir
* 3-4 saatlik kuru dönemleri olmaktadır, mesane kasları idrarını tutacak kadar olgunlaşmıştır
* Herşeye olumsuz yaklaşmamaktadır
* Eşyaları yerine koyma alışkanlığını edinmeye başlamıştır
* Bağımsızlık isteğini belli etmektedir
* Yürüyebilmekte ve oturabilmektedir

Doğru ve uygun malzemeyi satın alın
Çocuğunuzun boyuna uygun lazımlık yada klozete uygulanabilir oturma yeri alın En önemli özellik, çocuğun otururken ayaklarının yere değmesidir Bu durumda bağırsak hareketleri başlayınca, yerden destek alabilir

Bir rutin oluşturun
Çocuğunuzu, günde bir kez giyinik olarak lazımlığa oturtun Bu, kahvaltıdan sonra, banyodan önce yada bağırsak hareketlerinin başladığı herhangi bir zaman olabilir Burada amacı, bebeğin, lazımlığa alışması, onu günlük rutinin bir parçası olarak görmeye başlamasıdır Oturmak istemezse, bırakın Sakın onu zorla lazımlığa oturtmaya çalışmayın Hele korkmuşsa, sakın sakın zorlamayın! Bu durumda, lazımlığı bir kaç haftalığına bir kenara koyun, ardından tekrar deneyin Oturursa iyi, ama ona neden oraya oturması gerektiğini anlatmaya çalışmayın! Unutmayın, sadece onu lazımlığa alıştırıyorsunuz ve bu iş için en uygun yer neresiyse oraya gidin; oyun odası en uygun yer olabilir!

Bezi çıkarın
Onu lazımlığa bezini çıkartarak oturtun Yine başlangıçta alıştırmak amacıyla! Bu aşamada bir takım açıklamalar yararlı olabilir; anne-babanın, varsa-diğer kardeşlerin ve herkesin bu işi yaptığını ona anlatın Soyunup tuvalete girmenin erişkince bir davranış olduğunu anlatmaya çalışın ona Bu davranış işe yarar ve etki gösterirse iyi Olumsuzluk durumunda unutmayın Hazır olana ve kendi kendine tuvalete oturmaya ilgi gösterene kadar bekleyin!

Süreci açıklayın
Çocuğa bağırsak hareketlerinin nereye gideceğini anlatın Bezine kaka yaptığı zaman, onu lazımlığa oturtun, bezi onun gözü önünde lazımlık içine boşaltın Bu durum, onun oturma ve kaka üretme arasındaki ilişkiyi anlamasına yardım edecektir Lazımlığı tuvalete döktükten sonra sifonu ona çektirin -korkuyorsa yapmayın- kakanın nereye gittiğini görsün Kakadan sonra giyinmeyi ve ellerini yıkamayı öğretin

Bağımsızca hareket etmeye teşvik edin
Sıkıştığı zaman lazımlığı kullanması konusunda ona cesaret verin Ne zaman isterse sizden yardım göreceği konusunda da emin olmasını sağlayın Ara ara bezini çıkararak kilotla dolaşmasına izin verin Bu sırada lazımlık gözönünde olsun, ona ne zaman isterse oturabileceğini söyleyin ve bunu sık sık hatırlatın

Alt bezinden kilota geçin
Eğitim bu aşamaya gelince, kalın bir kumaştan yapılmış yada tek kullanımlık kilotlar giydirin Bezden olanlar genellikle çocuğun çişini farketmesi nedeniyle daha çok işe yarar Tek kullanımlık olanları dışarı çıkarken kullanın Önce bir kaç saatle başlayın Geceleri alt bezine devam edin Yavaş yavaş büyük çocuk kilotuna geçme vakti geliyor
Geri dönüşlere hoşgörüyle yaklaşın
Her çocuk tuvalet eğitimi sürecinde ara ara altına kaçıracaktır Ona kızmayın, cezalandırmayın Kaslarını kullanmayı öğrenirken bu durum olağandır ve biraz zaman alabilir Bir kaza durumunda altını temizlerken, bir dahaki sefere lazımlığı kullanmasını ona hatırlatın
Gece eğitimine başlayın
Gündüz sorunu tamamen çözülse bile, gece kontrolü aylar, bazen yıllar sonraya kalabilir Hemen alt bezini atmaya kalkmayın Bez bağlamanıza itiraz ediyorsa, çarşafın altına naylon bir örtü sermeniz temizliği kolaylaştıracaktır Bu yaşta vücudu tuvalete gitmek için, uyanmak için gereken olgunluğa henüz ulaşmamıştır Bu aşamada, akşamları sıvı alımını azaltmanız, kuru gecelerin sayısını artıracaktır Gece çişi gelir ve uyanırsa, size seslenebileceğini ona hatırlatın Lazımlığını yatağının hemen yanına koymanız da yararlı olabilir

İşte bu kadar
İnanın tüm bunlar çocuğunuz hazır olunca gerçekleşecektir Hazır olana kadar beklemeniz, hem onun, hem de sizin işinizi kolaylaştıracaktır Bir sonraki bebeğe kadar artık rahatsınız

Altını Islatma
Normal gelişmekte olan bir çocuğun 4-5 yaşlarından sonra altını ıslatmasına “enuresiz” denir Altını ıslatma erken çocukluktan beri devam ediyorsa, bu arada çocuğun kuru kaldığı uzunca bir dönem varsa, buna “primer enuresiz”, altını ıslatmadığı uzunca bir dönemden sonra yeniden ıslatmaya başlamışsa, buna da “sekonder enuresiz” denir Görülen vakaların %80’i birinci tiptedir Altını ıslatma ilköğretime başlama çağındaki çocuklarda %10-12 gibi oldukça yüksektir 5-14 yaş arası ise %6 oranında görülmektedir Genellikle erkek çocuklarda, kızlara göre biraz daha fazla görülür Altını ıslatma bazı vakalarda hemen her gece, hatta gecede birkaç defa, bazılarında ise birkaç gecede bir olabilir Bir çok vakada yaşın ilerlemesiyle önce seyrelme, sonra kendiliğinden düzelme olur
Yatağa işeyen çocukların hepsi uyumsuz çocuklar sayılamazlar Çocuğun belli bir dönem tuvalet eğitimi almasına rağmen daha sonradan bu kontrolün kaybolmasıdır Bu tipte stres faktörü etkili olmaktadır Bu nedenle sonradan altını ıslatan çocuklarda muhakkak ek psikiyatrik sorunlar gözden geçirilmelidir Altını ıslatma erkek çocuklarda kızlardan daha fazla görülmektedir Sonradan altını ıslatan çocuklarda psikiyatrik sorunlar dikkaate alınmalıdır
Altını ıslatmanın nedenleri genellikle bedensel (organik) ve psikolojik olmak üzere iki grupta toplanmaktadırBedensel nedenler daha çok tıp uzmanlarını ilgilendirmektedir Bunlara göre:
• Böbrek ve idrar yollarındaki rahatsızlıklar ve iltihaplanmalar
• Tirod ve hipofiz bezinin yetersiz çalışması
• Gece gelen epilepsi (sara) nöbetleri,
• Sinir sisteminin gelişimini engelleyen nörolojik bozukluklar,
• Ağır uyku
• Kalıtıma bağlı yapısal yatkınlık gibi durumlar alt ıslatmanın bedensel nedenleridir Geri kalan büyük çoğunlukta ise psikolojik nedenlere bağlıdır
• Şiddetli heyecanlar,korkular okula başlama nedeniyle anneden kopma gibi duygusal şoklar,
• Bir kardeşin doğumu ile oluşan gerileme tepkisi,
• Ana- baba geçimsizliği,
• Ailede aşırı ve yetersiz ilgi görme,
• Tuvalet eğitimindeki yanlış tutumlar,
• Cinsel haz sağlamaÖzellikle küçük yaşlarda annenin altını temizlemesinden hoşlanma duygusuİleri yaşlarda ise mastürbasyona benzer bir istek,
• Çocuk ve anne arasındaki gergin ilişkiler sonucu bilinç altı kin ve düşmanlığın yansıması

Altını Kirletme (dışkı kaçırma)
Gece ve gündüz olabilir Dört yaşından sonra tuvalet kontrolü sağlanmamışsa ve en az ayda bir kez tekrarlanıyorsa bu problemden bahsedebiliriz Genelde sindirim sistemi rahatsızlıkları neden olabilir Çocuğun altına bez bağlamak, çocuğun bu yaşına uygun olmayan davranışı karşısında sessiz kalmak, aşırı cezalandırma yoluna gitmek, çocuğun probleminin artmasına neden olur Psikiyatrik tedavi gerekir Altını kirletme ve altını ıslatma problemlerinde çocukta mevcut olabilecek problemlerin ele alınarak halledilmesi gerekir Bu türlü problemler, daha ciddi başka problemlerin habercisi olabilir Bu nedenle anne baba bu hususu küçümsememelidirler
Motivasyon Teknikleri
Kayıt tutma ve ödüllendirme: Altını işeme tedavisinde takvim tutma vb teknikleri de hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk vericidirÇocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvim üzerine işaretlerYazma bilmiyorsa yağmur resmi ile bilenler yazı ile belirtebilirler Bu işaretler kesinlikle çocuk tarafından konulmalıdır Haftalık kontrollerle kuru günler çoksa ödüllendirilir Ödüller, onun istediği bir oyun oynayarak vb) Duygusal içerikli ödüller (aferin veya kucaklama, başını okşama, başarısını abartma), somut ödüller: oyuncak alma gibi
Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma:Akşam yemeğinden sonra sıvı: kola, karpuz vb kısıtlaması, uykuda idrar miktarını azaltabilirSıvı kısıtlamasında sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni odağı haline gelmesi engellenmelidirÇocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kendi kendini koşullandırmalıdırÇocuklar uyuduktan 1-1,5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanmalıdır

 Anal dönemde olan çocuklarda tuvalet eğitimi esnasında ebeveynlerin baskıcı tutumları çocuklarının aşırı titiz ve obsesif erişkinler olmalarına yol açabilir
 Kız çocuklarının tuvalet alışkanlığını edinmeleri genellikle erkek çocuklarına oranla daha erken gerçekleşmektedir Kızlar ortalama 3 yaşında, erkeklerde kızlardan 3 ay sonra tuvalet alışkanlığını edinirler
 Kız çocuklarında tuvalet sonrası temizlik arkadan öne (anüsten vajinaya) doğru değil, önden arkaya doğru yapılmalıdır Zira arkadan öne temizlik kalın bağırsak bakterilerinin vajinaya ve buradan da uretra ağzına bulaşmasına ve bu bölgelerde sık sık enfeksiyonlar yaşanmasına neden olabilir Kızınıza tuvalet eğitimi verirken de bu kuralı öğretmeyi ihmal etmeyin
 Altını ıslatma problemi yaşayan çocukların % 50’sinde “geniz eti” olduğu saptanmıştır “Geniz etlerinin” solunum yollarını tıkayarak uyku bozukluklarına, gece altını ıslatmaya ve horlamaya yol açabileceği söylenmektedir
 Tuvalet eğitimi başlangıcı için lazımlık tercih edilmelidir Ayakları böylece yere dayanan çocuk oradan güç alarak bağırsak hareketlerini kontrolde zorlanmayacaktır

Hazırlayan: Prof Dr Bahar Gökler
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı