Manik Depressif Psikoz......

Manik Depressif Psikoz (MDP) affektif fazlardan (manik, depressif ve karışık) ibaret epizodlarla ve epizodlar arası normal remisyon dönemleri ile seyreden ruhî bir hastalıktır Bu hastalık bazen sirküler (devrî) psikoz veya siklofreniya olarak da isimlendirilir Hastalığın esas hususiyetlerinden biri atakların sayı, şiddet derecesi ve devam etme müddetine bağlı olmayarak remisyon döneminde kişiliğin bozulması veya kusur belirtilerinin görülmesi söz konusu değildir MDP'un çok eski dönemlerden beri bilindiğini tasdik eden yazılı kaynaklar vardır "Melankoliya", "Maniya" adları ile Hipokrat'ın tanımladığı psikozlar çağdaş MDP'a çok yakındır XIX asır Fransa Psikiyatri Okulu'nun takipçileri Belarjenin (1854) "Gaşasifat Delilik" ve Falren'in (1879) "Devrî Delilik" psikozları da bugün tanımlanan MDP'a uygundur
XIX asrın sonu XX asrın başlarında E Krepelin MDP'un ayrıca bir hastalık olduğunu ispat etti Kliniğine göre polimorf karakterli olan bu hastalığın, endojen psikozlar grubuna dahil edilmesi, şimdiye kadar tartışmalı bir konu olarak kalmıştır Mono ve bipolar, karışık, atipik formlarla birlikte, son yıllarda MDP'un maskelenmiş veya sakin gidişli tiplerine daha sık karşılaşılmaktadır Gizli depresyonlar, somatik şikayetlerle cereyan eden tiplerde sıkça rastlanılmaktadır
Toplum içinde görülme oranı, bu hastalığın teşhisi ilgili nedenlerden dolayı muhteliftir Bazı Batılı araştırmacıların verdiği bilgiye göre bütün ruh hastalıklarının %04'ten %7'e kadarını MDP'a tutulan hastalar oluşturmaktadır Moskova kenti nüfusunun her yüz bin kişisinden 45'de bu hastalık mevcuttur (E V Paniçeva, 1975)
MDP çoğu durumlarda 20-40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır Hastalığın nispeten kadınlar arasında daha çok görüldüğü, %30'a %70 olduğu bildirilmiştir Gençlere nispeten, yaşlılar bu hastalığı daha ağır geçirirler MDP'un başlıca sendromları olan Manik ve Depressif fazları, affektif yapının tek bir bozukluğu gibi kabul etmek gerekir

DEPRESSİF FAZ

Bu depressif epizoda sık sık rast gelinir ve uzun müddet devam eder Depressif fazın başlıca belirtileri (buna triad'da denir) şunlardır;
a- Ahvali ruhiyenin kötüleşmesi
b- Entellektüel yapının yavaşlaması
c- Psikomotor aktivitenin yavaşlaması

Bu belirtilen ağırlık derecesine göre muhtelif çeşitte olabilir Depressif fazın başlangıç aşaması astenik, vejatatif ve somatik belirtilerle dikkati çeker Hastaların uykusu bozulur, yatağa uzandıktan uzun bir müddet sonra uykuya geçebilirler Uyku sıkıntılı ve ızdıraplı olup, muhtelif içerikli rüyalarla doludur Gün doğmadan önce uyanan hasta kendini ezgin, yorgun hisseder, iştahı bozulur, konstipasyon ortaya çıkar Hastalar bedenlerinin muhtelif yerlerinde ve iç organlarında hoşagelmez duygulardan, hassasiyetlerden (hiperesaaaiya) ve ağrılardan şikayet ederler ve devamlı ağlamak isterler Hareket etmek, iş görmek hevesi o derecede azalır ki, her zaman yaptığı kendi mesleğini daha yapamaz duruma gelir Bazı durumlarda bu belirtiler saf bir depresyon tablosu gibi görünmeyebilir Depressif epizod için karakteristik olan keder, ızdırap olmadığında teşhis koymak zorlaşabilir Bazı hastalarda ruh hali az bozulabilir Bu tip hastalar, sevinebilmediklerini, işe karşı eğilimlerinin azaldığını, kötü hadiselere karşı daha çok ilgi ve alaka gösterdiklerini belirtebilirler Akşama doğru hastanın vaziyeti sanki normalleşir

Ağır dereceli depresyon döneminde ise ruhî halin şiddetli kötüleşmesi ile birlikte onları keder ve ızdırap sarar Hastaların dış görünüşünde yansıyan, düşkünlük, kederlilik (gemginlik), anksiyete, korku ve rahatsızlık hisleri teşhisi kolayca koydurur Böyle şahıslar oldukça yavaş hareket eder, halsiz ve yorgun görünürler Başlarını daima eğerek dururlar ve gözlerini bir noktaya dikerler Derilerinin rengi, hatta saçları bile tabiî rengini yitirmiş gibidir Fizikî ve psişik aktivasyon ileri derecede azalır Sesleri hafif, monoton ve emosyonel vurgularını yitirmiş bir şekildedir Çoğu zamanlar konuşmak dahi istemezler

Bu aşamada vejetatif ve somatik belirtiler ortaya çıkmaya başlar Civardaki adamlara, tabiat manzaralarına, müzik melodilerine, hatta kendi çocuklarına karşı bedbin bir bakışla olumsuz değerlendirir, geleceğe ümitsizlikle bakar Hastalar sık sık "Yüreğinde sanki taş bağlı', "Kalbim yas içinde", "Hiçbirşey beni mutlu etmiyor", "Ben artık hiçbir işe yaramam", "Yaşamakta hiçbir mana görmüyorum" şeklinde şikayetlenir, sızlanır

Şizofreniye tutulmuş hastalardan farklı olarak bu tip hastalar iş yapabilme kabiliyetini ve fiziksel aktivitesini kaybettikleri için ızdırap çekmektedirler Gelecek hayatları için korku ve anksiyete hissi onları terketmemektedir "Ne çocuklarıma, ne de kendime bakabiliyorum", "İş görmeye gücüm kalmadı", "Ben de hiç can kalmadı", Ben de hayır kalmadı" diyen hastaların ızdırap geçirdikleri şüphe doğurmamaktadır Depressif hal, bir kaide olarak, günün birinci yarısında güçlü, akşama yakın ise nisbeten zayıflar

Depresyon Fazının Sonraki Aşaması:

Affektif durumun (keder, sıkıntı, anksiyete) yönünde daha da kötüleşmesi, pisişik ve fiziksel aktivitenin daha da azalması ile dikkati çeker Sıhhatlerinin kötüleşmesi hastaları daha da kederli bir hale sokar Yüzündeki mimikleri kendine has özelliklerini kaybeder, hareket yetenekleri son derece sınırlı hale gelir Hastalar sorulan sorulara zorlukla, kısa cevap vererek bazen ise konuşmaktan kaçınarak yanıt verirler Saatlerce oturdukları veya uzandıkları yerden kalkmazlar Bazı durumlarda bu hal, tam bir hareketsizlik vaziyetine dönüşebilmektedir Buna "Depressif Stupor" denmektedir Bu durumdaki hastalar yemek yemezler ve sorulara cevap vermezler
Reaktif depresyonlardan farklı olarak MDP döneminde, en ağır şiddette depresyon geçiren hasta hiç bir zaman ağlamamakta, bakışlarını bir yöne çevirip, gözlerini kırpmadan kederli bakışlarla bir noktaya sabit tutmaktadır Bazı hastalarda yakınlarına karşı rahatsızlık hissi doğmakta, başka insanlar kötü bir hadise olacağından korkuyorlar Bazen ise kendilerini doğru olmayan bir şekilde suçlamaktadırlar Akrabalarına, evlatlarına karşı ilgisiz, alakasız ve bigane olmaları, paradoks bir şekilde kendilerini daha da huzursuz etmekte, ızdıraplarını daha da artırmaktadır Böyle hale "Kederli Aldırmazlık" (Tesia Dolarosa) denmektedir

Ağır depresyonların karakteristik yönlerinden biri de muhtelif içerikli sanrıların (hipokondrik, kendini suçlama, herşeyini kaybetme duyguları) meydana çıkmasıdır Yaşlı şahıslarda sanrılar daha sık görülmektedir Sanrıların içeriği hastanın yaşandığı çevre, onun entellektüel seviyesi ve diğer faktörlere bağlı olarak çeşitli sekillerdedir Geçmiş dönemlerde sık sık karşılaşılan dinî vehimlerle dolu sanrılar veya sifilize yakalanmakla ilgili sanrılar varken, bugünlerde bu tip sanrılara daha az rastlanılmaktadır Şu anda bu sanrıların yerine AIDS bulaşması, uzaktan kumandalı cihazlarla onların düşünce ve hareketlerinin kontrol edilmesi gibi sanrılar almıştır MDPda hipokondrik sanrılarda sık sık ortaya çıkmaktadır Hastalar "Kalplerinin dayanmadığından", "Mide barsak sistemlerinin tutulduğundan", "Beyinlerinin çürüdüğünden" şikayetlenirler Kendi çocuklarının "İyileşmez hastalıklara yakalandıklarından" bahsederler Nadir durumlarda sanrılar nihilistik içerikli olabilirler (KATAR SENDROMU) Hastalarda kendini tenkit etme, iç görüş sahibi olma ya zayıf ya da hiç olmamaktadır Bazen hareketler o derecede artar ki, hastalar herhangi bir yere kaçmak, acilen kendini yok etmek, zarar vermek, suya atlamak, ateşe atlamak gibi eğilimler içine girebilir Bu tip hastalar üzerinde gözlemler daha sıkı ve güçlü olmalıdır

İntihar olgusu depresyonun herhangi bir döneminde, hatta depresyondan çıkış döneminde meydana gelebilir Suicide olgusu hastalığın şiddet derecesine ve kişilik yapısına bağlı olarak ortaya çıkar Bu tip düşünceler, çoğu zaman ağır depresyon geçiren hastaların "İçinden çıkılmaz vaziyete" düştükleri anda, "Ümitlerinin boşa çıktığını" hissettiklerinde meydana çıkar İntiharlarda en çok yararlanılan yöntemler ilaçların alınması ve kesici aletlerin kullanılmasıdır Bazı durumlarda, diğer yöntemlerden de (katı sirke içmek, kendini asmak, suda boğmak vs) istifade edilir İntihar eden hasta, genellikle bunu daha önceden planlamıştır ve hiç kimseye bildirmeden hazırlık yapar Bazen ise bu fikir aniden gelir ve çabuklukla hemen uygulanabilir Fiziki aktivitesi zayıflamış veya çok azalmış hastalar, aktivitelerini artıran antidepressif ilaçların (özellikle melipramin) verilmesi sonucunda, hasta aktivite kazanıp bu gücü ile intihara yönelebilmektedir

Depresyonların sınıflandırılması hakkında şimdiye kadar üzerinde anlaşılmış bir liste yoktur Bazı bilim adamları onu derecesine, bazıları ise nörolojik mensubiyetine göre ayırmayı teklif etmişlerdir A V Snejnevski aşağıdaki tipoloji tasnifatı vermiştir

1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyon
3- Sanrılarla Giden Depresyon
4- Melankolik Parafreniya
Diğer bilim adamları ise şu tasnifatı teklif etmişlerdir
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyonun esas tipleri (kederli, anksiyeteli ve hipokondrik blokajlı)
3- Sanrılarla Giden Depresyonun Muhtelif Çeşitleri

MDPun klasik gidiş tipine uygun olan (Depresyondan sonra manik döneminin, daha sonrada remisyon döneminin olması) varyantından başka, bir takım atipik formaları da (meselâ, yalnız depresyonlarla veya manik ataklarla giden forma) mevcuttur Bazı durumlarda ajiteli depresyonlarla giden tipe de rastlanır Bu durumda klasik triadın temelini oluşturan belirtilerle birlikte İnhibisyonun yerini uyanıklık, irritabilite ve ajitasyon olmaktadır Bu durumlarda hastalar son derece kederli, gamlı görünürler Çeşitli hipokondrik veya kendini suçlama sanrıları ortaya çıkar Aynı zamanda huzursuz, hareketli olup yerlerinde durabilmezler, aaa aaa bulundukları yerlerden kalkarlar Bu hastalar kendilerine acilen yardım edilmesini veya ızdıraplarının sona ermesi amacı ile zehir verip öldürülmelerini isterler Sanki çıkış yolunu bunda görürler
Depresyonun diğer tipi fikirlerin sıçrayışı ile giden depresyondur Bu zamanda entellektüel yavaşlama, entellektüel uyanmaya dönüşür Yeni keder ve bedbinlik hali ile birlikte fikirlerin süratli bir şekilde yer değiştirmesi gözlenir

Karışık giden formlardan biri de, Anksiyeteli Hareketli Depresyon'dur Bu dönemde psikoz, sıkıntı ve hareket aktifliği temelinde ortaya çıkar

Duyu bozukluğu ve Hipokondrik Depresyonlar için karakteristik özellik hipokondrik, duyu bozuklukları belirtileri ile birlikte obsessif-kompulsif veya hipokondrik fikirlerin olmasıdır Meselâ, hasta başının, kalbinin daima ağrıdığından, midesinin gıdaları hazmetmediğinden, boğazının kurumasından şikayet eder Bundan dolayı vaktinde verilen gıdaları almaz ve giderek zayıflar Bu tip hastalarda depresyon uzun sürer

Obsessif-kompulsif durumlarla birlikte giden depresyonlarda klasik triadla birlikte fobilerde görülür Korkunun sebebi obsessif fikirlerle ilgili olabilir Meselâ, şahıs iyileşmeyen, ağır hastalığa (bu çerçevede, ruhî hastalığa) tutulduğundan, yüreğinin aniden durmasından, herhangi bir yerde düşüp kalmasından korkar, daima ihtiyatla davranır vs Bu gibi belirtiler uzun müddetli ve tedaviye zor cevap verir

Atipik varyantlardan biri de son zamanlarda literatürde geniş olarak tartışılan maskelenmiş (gizli, latent) somatovegatatif, siklotimik depresyonlarla giden tiptir Bu tip döneminde hastalar kendilerini kötü hissetmelerinden, iş yapabilme kapasitesinin düşmesinden, ruhî durumun daima kötü olmasından şikayet ederler Onlar bir kaide olarak, işlerinden ayrılmamakta, yaptıkları işin niteliği düşük olmasına bakmayarak vazifelerini yerine getirirler Hasta muayene edildiğinde, astenik, uyku bozuklukları ve bir sıra somatovegetatif belirtiler ortaya çıkarılabilir Ara sıra başağrısından, iç organların (karaciğer, mide-barsaklar) ağrımasından şikayet eder Bazı durumlarda nörolojik bozukluklar (nevraljiler, parasaaailer, radukilet) görülür

Böyle hastalar, bir kaide olarak psikiyatristlere değil, diğer branşlardaki hekimlere başvurmaktadırlar Çevredekiler, hatta bazan hastanın yakın adamları ciddî bir hastalık gibi düşünmemektedirler Bununla birlikte diğer depresyonlarda olduğu gibi burada da hastalığın genel durumunun kabulüne bakmayarak, intihar edebilmektedir Aniden, "sebepsiz" intihar edenlerin etraflı incelemesi göstermiştir ki, çoğu durumlarda onun sebebi gizli depresyondur Vakti ile K Kalbaum (1889) ve Y V Kannabik (1914) tarafından tanımlanmış MDPun bir tipi kabul edilen siklotimiya gizli depresyon gibi kabul edilmelidir

MANİK FAZ:

Manik fazı karakterize eden traid şunlardır:

a- Ahvali Ruhiyenin,
b- Konuşmanın, düşüncenin,
c- Hareket aktivitesinin artmasıdır

Maniz fazda ilk etapta, hastaların dış görünüşü değişir Mimikleri hareketli ve manalı, bakışları parlak bir şekil alır, yaşlarından oldukça genç görünürler Ahvali ruhiyenin yükselmesi, hastaların konuşma ve davranışı açıkça göze çarpar Hastalar en zor işleri yapabileceklerini, büyük istidada ve kuvvete sahip olduklarını cesaretle söyler, her bir zorluğu defetmeye hazır olduklarını bildirirler (Şekil 17) Etraftaki, hatta tanımadıkları insanlara karşı oldukça cana yakınlık ve sıcakkanlılık gösterirler Ancak bununla birlikte kısa süreli ajite uyarılmalarda görülebilir Hastanın arzu ve hareketlerine karşı çıkmak onları sinirlendirir
Manik fazın çılgın devrinde hiçbir menfî etki, hatta yakınlarına başına gelen beklenmeyen ciddi olumsuz olaylar (hastalık, ölüm) hastanın bu durumu hiç etkilemez ve değiştirmez İntellektüel aktivitenin artması (veya konuşmanın artması) düşüncenin süratlenmesi ile kendini ortaya koyar Düşünce basit içerikli olup değişkenliği ile dikkati çeker Bazen fikirler birbirini o kadar süratle takip eder ki, bu fikirler birbirine karışır Hasta biraz önce söylediği sözleri unutur, yeni yeni fikirler söylemekte devam eder Dikkatin devam ettirilememesi tesbit edilir
Manik dönemde, dikkati çeken taraflardan biri de hastaların idrak kabiliyetinin yükselmesidir Epizodun başlangıç aşamasında çalışmak, üretmek hissi güçlendiğinden şahıs kendi aktivitesini, teşebbüskarlığını artırmış bir şekilde farkedilir Karşısına çıkan bütün problemleri sanki kolaylıkla yok edebildiğini göstermeye çalışır Bu durumu kendi hasta kızında gözlemleyen baba, durumu şu şekilde anlatmıştır: "Devamlı tembel ve uyuşuk bildiğimiz kızımız, şimdi yorulmak nedir bilmiyor Evin tüm işlerini tek başına görüyor, hiç kimseye imkan bırakmıyor" bu gibi durumlarda hastalar gerçekten yorulmak bilmezler, az uyurlar, daima hareket etmekten, iş görmekten sanki zevk alırlar Bu dönemde hastaların iştahları da artar Onlar, yüksek mevkilerden konuşmayı, şaka ve latife yapmayı, güldürücü komik sözler söyleyerek toplumdakileri güldürmeyi, toplantılara dikkati çekecek renkte ve görünümde kıyafetlerle katılarak ilgi odağı olmayı isterler Tükenmek bilmeyen bir enerji ortaya koyan, her bir işe çekinmeden girişen bu tip hastalar ancak başladıkları işi sonuna kadar götüremez, yarım bırakırlar Yeni yeni planlardan, projelerden sohbetlerine bakmayarak hiçbirini hayata geçiremezler Çoğu durumlarda lüzumsuz ve gereksiz işlerde uğraşırlar Meselâ; mağazalardan çokça gereksiz şeyler alırlar, faydasız adamlarla arkadaşlık kurar, yanlış davranış ve tutumlar sergilerler Bu tip hastalarda, cinsel eğilimin yükselmesi nedeniyle bozuk bir cinsel hayatları olmaları da karakteristiktir Manik fazın bu merhalesi için kendisine eleştirinin olmaması temel özelliktir

Bu tip şahıslar kendi bilgi ve becerilerini abartırlar, bütün işleri halledebileceklerini iddia ederler Dikkatlerinin çabukça bozulmasına bakmayarak hafızaları iyidir Ancak epizod döneminde bilgilerin hafızada tutulması zorlaşmaktadır

Hastaların, kendilerini beğendiği dış görünüşlerinden belli olur Sevinç yönünde gelişen ruhi hali yansıtan tebessüm, şen ve şakrak bakışlar, çevik hareketler bir an dahi üzerinden eksik olmuyor Şiddetli geçen manik aktivasyon döneminde, emosyonel coşkunluk haddini aşarak şiddetli öfke ve ajitasyona dönüşebilir Böyle bir durumda şahıs, bir an bile durmadan sesi kesilene dek, hatta boğuk sesle konuşmaya çalışır, şarkı söyler, şiirler okur, herkesin işine karışır Çevresindeki insanları kendi ile birlikte olmaya mecbur eder Onlar, kendilerinin gerçek dışı imkânlarından, yerine getirilmesi mümkün olmayan planları hakkında konuşur Kendileri gibi etrafındaki insanları, hatta tüm insanlığı saadete ve mutluluğa eriştirebileceklerini iddia ederler Konuşmanın süratlenmesi, onların sıçrayışlı yürüyüşüne de (Fuga İdearum) artabilir bu dönemde konuşma kırık, sözler ve cümleler karmaşık olur Hastalar utanma hissi olmadan küfürlü, ahlaksız ifadeler kullanır, elbiselerini çıkarabilir Konuşmanın içeriğine bakıldığında yüksek ifadelerle zengin grandiöz sanrılar görülür Bazı durumlarda takip sanrılarına da rastlanır Bir kaide olarak, bu tip sanrılar emosyonel halin, hareket ve konşumanın süratlenmesi zemininde meydana gelir Örnek bir hastanın hikayesini verecek olursak:

Hasta A A 37 yaşında, yakın akrabaları arasında ruhsal hastalıklara tutulan kimse yoktur Anneden sağlam, normal kiloda ve ölçüde doğmuştur Okul öncesi dönemde ve 10 sınıfa kadar normal büyümüştür Üniversiteyi bitirmiştir Bütün sınıfları başarılı bir şekilde okumuş, kişilik ve davranışında dikkati çeken herhangi bir patolojik hale rastlanmamıştır Gençlik yıllarında dostları ve tanıdıkları arasında "sakin adam" olarak tanınmıştır Başlangıçta öğretmen, sonra ise bakanlıkta şube müdürü olarak görev yapmıştır 25 yaşında evlenmiş olup iki çocuğu vardır Çalışma arkadaşlarının ve akrabalarının dediğine göre terbiyeli, işbecerir ve şen bir karaktere sahiptir Ancak bazen sinirlenip kişiliği değişmekte, herhangi bir sebebe dayanmaksızın kişiliği değişmektedir 23 yaşında iken sebepsiz bir şekilde bir müddet içe kapanık ve kederli olmuş, ilgi ve alakası kaybolmuş, hiçkimseyle görüşmek istememiş, evden dışarı çıkmamış Bir ay bu müddet devam ettikten sonra, herşey normale dönmüş Ancak o dönem tedavi için hekime müracaat etmemiş Bu durumun sebebi sorulduğunda "Herkesin hayatında böyle haller olur" diyerek cevap vermiştir 37 yaşında dereceli bir şekilde ruh hali değişmiş, psikomotor aktivitesi günbegün artmaya başlamıştır İşyerinde kendisinden istenen görevleri ve ricaları büyük bir arzu ve hevesle yerine getirmiş Bu dönemde, yönetim birimlerine çeşitli teklifler götürmeye başlamış, en zor işleri bile yalnız başına yapabileceğini iddia etmiş "Bakanlığın yönetim tarzını kökünden değiştirmek ve gece gündüz çalışmak lazımdır" diyormuş Bir süre sonra durumu biraz daha ağırlaşarak, kendisini gereksiz bir şekilde tanımlamaya, yüksek sesle konuşmaya ve kahkaha ile gülmeye, eskiden ona has olmayan uygunsuz şakalar yapmaya başlamış Aile üyelerinin dediğine göre boş zamanlarında akrabalarını ziyaret ediyor veya mağazaları gezmeye sarf ediyormuş Mağazalardan gereksiz şeyler alıyor, çalıştığı yerde mutlaka Moskova'ya, merkezi bakanlık yönetimine gönderilmesini, tekliflerini hemen hayata geçirilmesini talep edermiş

Tedavi merkezine (Stasionara) alınırken teşhisi, Manik Depressif Psikoz (MDP)'un manik fazı olarak kabul edilmiştir Tedaviden bir ay sonra remisyona girmiş bir vaziyette evine gönderilmiştir 3 yıl sonra, yeniden 1977 yılda tedaviye başlanmış, 1980, 1982, 1986 ve 1988 yıllarda durumunun kötüleşmesi ile ilgili olarak tedavi merkezine gönderilmiş, her seferinde yaklaşık bir ay süre ile tedavi edildikten sonra taburcu edilmiştir

Hastada her defasında manik atak gözlenmiştir Son kez tedaviye alındığında konuşmanın artması, psikomotor aktivasyon ve ruhî halin yükselmesi tesbit edilmiştir Hastanın dediğine göre, iş yerinde "Haddinden fazla" çalışır olmuş, bütün talepleri "başarılı bir şekilde" yerine getiriyormuş, kendinde "tükenmez güç" ve "enerji" hissediyormuş Sık sık eş, dost ve akrabalarını telefonla arar, onların hal ve hareketlerini sorarmış Bazılarını ise olmadık zamanlarda ziyaretine gidermiş, aynı zamanda onlara kucak dolusu vaadlerde bulunurmuş, yorulmak bilmeden devamlı konuşur ve etrafındaki insanları neşelendirmeye ve eğlendirmeye meyil gösterirmiş 1987 yılda kısa süreli bir depressif atak gözlenmiştir Hastalık hafif geçtiğinden (baş ağrıları, yorgunluk, hafif uyku bozukluğu, az konuşmak vs) yatarak tedaviye gerek duyulmamış, ayakta takip şeklinde tedavi olunmuştur

Son kez tedavi merkezine alınırken, ruhsal durumu çevresini ve kendisini algılaması bozulmamış durumdaydı Doktorun sonularına memnuniyetle cevap verir, çokca konuşur, konuşma esnasında sık sık konudan uzaklaşır, başka konulara atlar, zaman zaman yerinden sıçrayarak dışarı gitmek ister, odanın içinde gidip gelir, ellerini ovuşturur vaziyetteydi Bu dönemde hasta kendisini hasta kabul etmiyor "Sağ ve salimim, şikayetim yoktur" diyor Hastahaneye getirilmesinden dolayı eşini suçluyor "Ne olsun ki, yatmıyorum, o, kendi hastadır, tedaviye onun ihtiyacı vardır" diyor, "İş arkadaşlarını çağırın, onlardan sorun, ben nasıl işliyorum Hepsinin işini ben yapıyorum" Hasta kendisini her şeye razı gibi gösterip, rica eder ki, onu bu dakikada eve göndersinler Çünkü onu "büyük işler" gözlemektedir Hastahanede kendisini "şen ve aktif görür" sohbetlere katılır, kimseye ihtiyaç göstermeden teşebbüsü kendi eline almaya çalışır Hareketlerine öz eleştiri yapamamaktadır

MDP, genellikle, somatik bozukluklarla birlikte gider Hastalığın her iki fazında da, hastalar kilo kaybederler Manik fazda, hastanın iştahının artmasına rağmen, hastanın çok aktif olması, aşırı hareket etmesi, uykusunun bozulması sonucunda kilo kaybetmektedir Depresyon döneminde ise kilo kaybı, iştahın kaybolması, umumî tonusun zayıflaması sonucunda ortaya çıkmaktadır Hastalığın her iki fazında da hastalar az yatar, vejetatif bozukluklar ortaya çıkar Bu dönemlerde, sempatik sinir sisteminin tonusu arttığı için nabız süratlenir Kan basıncı yükselir, göz bebekleri genişler, kabızlık ortaya çıkar Solunum faaliyeti manik fazda artar, depresyon döneminde ise seyrek, yüzeysel, ancak arada bir derinden bir nefes almalarla seyretmektedir Manik dönemde normalden fazla ter ve göz yaşı ifrazatı olduğu halde, depresyon fazında bu prosesler azalır Hastalar kederli moodda olmalarına rağmen gözyaşı akıtamazlar, ağız kuruluğundan şikayet ederler Manik fazda iştahın ve cinsel isteğin artması, depressif fazda ise aksine zayıflaması kaydedilir Kadınlarda aybaşı ritminin bozulması, MDP döneminde sık sık görülen belirtilerdendir Bu dönemlerde kan biokimyasında da ciddî bozukluklar gözlenebilir Depressif fazda genel oksijenlenme prosesinin azalması, kanda ve idrarda şekerin, kolesterolün ve adrenalinin yükselmesi gözlenir Hastaların bir çoğunun saçları süratle dökülür
Depressif dönemde idrarın hem miktarı, hem de yoğunluğu artar, toksik etkisi güçlenir Hastalar başağrısından, kulaklarındaki çınlamadan, kalp bölgesindeki ağrıdan şikayet ederler Veter refleksleri azalır, akomodasyon ve konverjansı zayıflar, pupillerin ışığa reaksiyonu ise normaldir Hastalar göz kapaklarını aralıklı olarak kırpar, pupiller normalden daha geniş görünür

HASTALIĞIN SEYRİ ve PROGNOZU

Hastalık çoğu durumlarda (%70 kadarı) hafif seyreden affektif fazlarla birlikte olur Ancak %30 durumlarda manik dönem ortaya çıkar bu nedenle bipolar ve monopolar seyir tipleri ayırd edilir Monopolar seyir gösteren hastalarda çoğu zaman depressif atak, nadir hallerde de manik ataklar gözlenir Bipolar gidiş tipi için manik ve depressif dönemlerin birbiri peşi sıra ortaya çıkması, bu dönemlerin arasında az veya çok devam eden normal dönemlerin olması başlıca şartlardandır Ancak bazı durumlarda manik ve depressif dönemlerin biribiri peşisıra gelişmesi, aradan normal dönemlerin olmadığı bir gidişle de ortaya çıkabilmektedir Bir çok hastalarda nöbetler hafif şekilde, bütün hayat boyu değişmeden devam eder
MDPun ayrı ayrı fazlarının devametme süreleri çeşitli olabilir Klinik gözlemlerimizde karşılaşılan ortalama seyir süresi 2-6 ay kadar olsa da, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun sürebilmektedir

Remisyon dönemlerinin süresi de muhteliftir Bazı hastalarda bütün hayat boyu yalnız bir veya iki üç atak gözlenmiş olabilir İlk atağın başlaması, genellikle, gençlik ve orta yaş dönemine denk düşer Ancak son yıllarda okul döneminde ve hatta okul öncesi dönemlerde de nadir de olsa, MDP teşhisi konabilmektedir İlk atağın hangi yaşta başladığı ile ilgili olarak, hastalık atağının şiddeti ve süresi de değişmektedir Meselâ, genç yaşlarda başlayan MDP, ataklar arası dönemin ağırlaşmadan ve daha devamlı olması ile karakterizedir İleri yaşlarda rast gelinen ataklar, genellikle, beynin damar bozuklukları ile (ateroscleroz, hipertoni) ağırlaşır Bu da hastalığın seyrini ve onun tedavisini zorlaştırır Hastalık atağının olmadığı normal dönemlerde bu tip hastalarda hafızanın zayıflaması, ruhî halin değişkenliği (labilitesi) gözlenir
MDP ataklarının dış etkenlerle, genellikle hiçbir ilgisi gözlenmemektedir Yani sadece endojen bir proses gibi ortaya çıkmaktadır Ancak bir çok durumlarda da ataklar herhangibir sebeple de ilişkili görülmektedir

Ataklar, çoğu zaman, tedricen başlıyor, bir kaç gün (bazen hafta) sonra şiddetlenme aşamasına ulaşıyor, sonra da yavaş yavaş şiddeti azalıp kayboluyor Ancak yukarıda da belirttiğimiz gibi zaman zaman bir ataktan hemen diğerine geçmekte mümkün olmaktadır
Şizofreniden farklı olarak MDPun prognozu daha iyidir Bu hastalık döneminde, kişiliğin değişmesi ve normal psişik faaliyetin dikkate çarpan olumsuz değişmesi görülmemektedir Zaman zaman gözlenen veya ortaya çıkan, kısa süreli ataklar hiçbir iz bırakmadan geçip gider ve hatta hastanın yaşayışını ve iş ritmini bozmaz Atak dönemi geçtikten sonra kişi iş aktivitesine tekrar başlar, gündelik hayatına ve yakın çevresi ile ilişkilerini tekrardan kurar Bazı durumlarda ise atak uzun süre devam eden, hasta aylarca hastahaneden çıkamaz, bu nedenle de bu süre içerisinde iş yapabilme yeteneği ve bireysel psikososyal uyumu bozulabilmektedir Prognoz açısından bakıldığından bipolar seyir gösteren hastalar, diğerlerine göre daha kötü bir seyir izlemektedir Atipik ataklarla giden formalar ise daha kötü ve uzun süren ataklar şeklinde cereyan etmektedir

ETYOLOJİ ve PATOGENEZ

MDPun etyolojisi bugüne kadar, açıkça ortaya konamamıştır Çoğu araştırmacılar, hastalığın kaynağının endojen karakterli olduğunu ileri sürmektedir Hastalığın genetik bir geçişle ortaya çıkabileceğini gösteren bir çok örnekler ve çalışmalar vardır A V Snejnevski'nin (1982) çalışmalarına göre bu hastalığın aileden geçme oranı %35-46'dır Kabaum'a göre MDP, dizigot ikizler arasında %20-25, monozigot ikizler arasında ise %66-96 oranında görülmektedir Bu da göstermektedir ki, hastalık dominant tek bir gen vasıtası geçmektedir, iddiasını desteklemektedir Bu hipoaaain taraftarları, affektif psikozların meydana çıkmasında etkisi olan X-Kromozom ile bazı genlerin birleşmesini mümkün hesap etmektedir ve MDP'a bu yolla geliştiğini isbata çalışmaktadırlar

MDP'un oluşmasında yaşın, cinsin, endokrin bozuklukların (Basedow Hastalığı) bulunmasının önemi vardır Ancak endokrin tedaviye rağmen, psikoz ortadan kaldırılamamaktadır
Kadınlar arasında hastalık, genellikle, aybaşı, doğum ve geriye gelişim dönemi ile ilgili başlamaktadır Ancak, birçok dış etkenlerin rolünü de (meselâ, enfeksiyonlar, intoksikasyonlar, ruhsal travmalar vs) değerlendirmek gerekir

Y L aaaaer'in (1988) bildirdiğine göre, hastalığın ilk ataklarının %13-20'si, yenileyen atakların ise %17-21'i bu gösterilen etkenlerin tesiri ile başlamaktadır Ancak çoğu yazarların düşüncesine göre manik ya da depressif hecmelerin ortaya çıkması hiçbir dış etkene bağlı değildir

Son yıllarda hastalığın patogenezini biokimyasal etkenlerle ilgilendirmek gayreti görülmektedir Bu bakımdan monoaminlerin, steroid hormonların ve su-elektrolid dönüşümünün bozulmaları etyolojik bir faktör, stress neticesinde oluşan sonuçlar gibi değerlendirilmektedir Bir çok araştırıcı tarafından isbat olunmuştur ki, depresyon döneminde beyin dokularında Noradrenalin'in miktarı azalmakta, manik dönemde ise artmaktadır
Neurotransmitterlerden katekolaminlerin rolünü de belirtmek gerekir Son yıllarda yoğun bir şekilde öğrenilmeye başlanmış enkefalinlerin ve endorfinlerin araştırılması önemli bir ehemmiyet kazanmıştır

AYIRICI TEŞHİS

Hastalığın Bazı Tipik Özellikleri:

Ataklarla ortaya çıkan manik ve depressif hecmelerin olması, atakların kendiliğinden (yani dış etkenlere balı olmadan) başlaması, ataklar arası dönemde rezidüel semptomların olmaması teşhisi oldukça kolaylaştırmaktadır Çoğu durumlarda MDP'u rekürrent şizofreniden ayırmak gerekmektedir Şizofreninin bu tipinde affektif belirtilerin oldukça fazla miktarda ortaya çıkması ve rezidüel semptomların azlığı ayırıcı teşhisi zorlaştırır
Bazı MDP'u hastalarda sanrıların ortaya çıkması, bazı katatonik belirtilerin bulunması, şizofreninin diğer tiplerinden onu ayırmamızı gerektirmektedir Bu gibi durumlara da şizofreniden farklı olarak MDP'u hastalarla iletişim kurmak kolay olmaktadır ve bu hastalarda negatif belirtiler görülmemektedir Atak geçtikten sonra kişiliğin değişmesi ile ilgili belirtiler yoksa ve hastanın normal psişik özellikleri yeniden ortaya çıkarsa zorluk çekmeden MDP teşhisini tasdik etmek mümkündür

Bazen manik atakları, enfeksiyon ve intoksikasyon psikozlarından ayırmak gerekir Bu durumlarda, hastalığın anamnezine, ve bu tip psikozlar için karakteristik olan genel düşkünlük ve yorgunluk belirtilerine dikkat etmek gerekir

MDP ataklarını MSS'in organik bozukluklarından, bu çerçevede travmatik bozukluklarda, beyin tümörlerinden, sifilizden ayırmak kolaydır Bu durumlarda, bu hastalıkların spesifik belirtilerine, akıl zayıflığının olmasına, organik bozukluklara, paraklinik incelemelerin neticelerine dikkat etmek teşhisi çabuk komaya imkan vermektedir

Bazı durumlarda MDP'un depressif ataklarını, involusyonel depresyondan ayırmak zorluk çıkarabilir Bilindiği gibi, involusyonel depresyonlar, bir kaide olarak, heyecan ve keder ahvaliruhiyesi çerçevesinde, elem verici sanrılarla cereyan eder Daha önceki dönemlerde bu tip atakların olmaması ve hastalığın 45-50 yaşından sonra başlaması da teşhisi involusyonel psikoz lehine çevirmektedir

MDP'u beyin damarlarının ateroselerozu ile ilgili meydana çıkan depresyonlardan ayırmak zor değildir Bu dönemde beyin damarlarının bozukluğunu ortaya çıkaran karakteristik yönler; başağrıları, kulaklarda çınlama, ezginlik hissi, hafızanın zayıflaması ve diğer belirtilere dikkat etmek gerekir

Epilepsi döneminde ortaya çıkan affektif bozukluklar MDP'den farklı olarak gerginlik ve sıkıntılı bir görünüş temelinde başlamaktadır ve disforik belirtilerle karakterize olunur Sanrısal fikirleri MDP'de rastlanan kendini suçlama, kendini küçültme ve aşağılama şeklinde değil, gemginlik ve gerginlik temelinde ortaya çıkar

MDP'ları reaktif depresyonlardan ayırmak bazı durumlarda o kadar kolay olmamaktadır Özellikle maskelenmiş (süst gidişli) depresyonları ayırmak zordur Ancak, unutmamak lazımdır ki, reaktif depresyonlarda psişik sarsıntıların olması temel şartlardandır Hastalığın tam doğru bir anamnezinin, tedavisinin, özellikle psikoterapatik etki araçlarının çabukça tesir etmesi teşhisinin doğrulanmasına imkan vermektedir

TEDAVİ

MDP'a tutulmuş hastaların tedavisi patolojik prosesin aşamasından, klinik özelliklerinden, hastanın yaşından ve diğer yönlerine bağlı olarak yürütülür Çağdaş psikoformakolojik preparatlar, özellikle antidepresanlar, MDP'un tedavisinde başlıca yer tutmaktadır Bütün antidepresanları üç gruba ayırmak genel kabul görmüş bir yaklaşımdır Buna göre;

1- Monoaminoksidoz (MAO) İnhibitörleri (İprozid, Nialamid, Nuredal, Transamin, Nardil)
2- Stimüle edici etki gösteren Trisiklik Antidepresonlar (Tofranil, Melipramin, Triptizol, Kerfonal)
3- Sakinleştirici etki gösteren Antidepresonlar: (Amitriptilin)
Bunlardan ilave olarak "Atipik Antidepresonlar olarak adlanan maddelerde (pirazidol ve buna benzer maddeler) vardır

Klasik depresyonu tedavi etmek için stimüle edici ve timoleptik tesir gösteren preparatlardan (melipramin, pirazidol) geniş olarak yararlanılmaktadır Melipramin'in 100-300 mg; pirazidol 200-400 mg dozlarda vermek uygundur Bu ilaçları tedavinin başlangıcında enjeksiyon şeklinde (im veya iv), sonra ise (1-2 haftadan sonra) oral olarak vermek uygun görülmektedir Optimal terapotik dozu tedricen ulaşmak gerekmektedir

Bu ilaçların etkisi neticesinde başlangıçta hareketlerin kısıtlanması, sonra ise psişik durumun iyileşmesi gözlenir Motor aktivitenin düzelmesinin, psişik yapının düzelmesine nisbeten daha çabuk ortaya çıkması ciddi bir korku oluşturabilir Bu durumlarda hasta intihara teşebbüs edebilir Uygulanan tedavi neticesinde ahvaliruhiye ne kadar çabuk düzelirse, hastalığın gidişi de bir o kadar çabuk iyileşir Yukarıda ismi geçen ilaçların bazı yan etkilerini (ağızda kuruluk, susuzluk, kabızlık, idrar atımının azalması, allerjik dermatitler vs) de dikkate almak gerekmektedir Stimüle edici antidepsanlar ile MAO inhibitörlerini birlikte kullanmak doğru değildir Ayrıca derealizasyon bulguları, anestetik depresyon (anesaaaia delerosa) bulguları olursa yine stimüle edici antidepresan ilaçları kullanmak doğru değildir "Saf siklotimik depresyon"da tedavi melipramin, azafen, pirazodil (düşük dozlarda) gibi ilaçları başarılı bir şekilde kullanmak mümkündür Meselâ; Azafen'i 20-50 mgr dozlardan başlayarak 150 mgr'a kadar çıkarmak uygundur Pirazidol'ün ve melipramin'in dozları da 50-150 mgr arasında olmalıdır Dikkate çarpacak oranda heyecanlı, sıkıntılı ve gergin depresyonlarda stimüle edici etkisi olan antidepresif ilaçları kullanmak uygun değildir Bu durumlardan sakinleştirici özellikleri nedeniyle de Amitriptilin'i 150-300 mgr dozlarda kullanmak gerekir Raptus (aniden başlayan, son derece önemli) huzursuz elem reaksiyonudur Bu duruma düşen hastalar ani olarak intihara başvurabilirler) belirtisi olursa tedaviye Tizersin'le başlamak daha iyidir Başlangıçta bunu küçük dozlarla 25 mgr İ V, daha sonra ise 50-100 mgr İ M vermek gerekir Depressif-paranoid belirtiler görüldüğünde ise (Kotar Sendromu) antidepressif ilaçların yanında nöroleptikler de (haloperidol, tizersin, aminazin) birlikte verilmelidir Çoğu antidepresanların tedaviye tesiri onların intersellüler uyarıları aktarma sinapslara etkisi ile ilgilidir Antidepresanların tesiri altında sinir hücrelerinin bazı mediatörlerinin (norodrenalin, seratonin) etkisi güçlenir MAO inhibitörlerinin tesiri altında ise Monoaminooksidoz'ın senaaai azalmaktadır Trisiklik antidepresanlar kolinolitik etkiye sahiptir

Antidepresanların geniş olarak kullanılmasının yanında diğer tedavi yöntemleri de önemlerini yitirmemişlerdir Meselâ; uzun süren, ilaçlara karşı dirençli olan depresyonlarda EKT de geniş olarak uygulanmaktadır

Lityum preparatları MDP'da geniş olarak uygulanmaktadır Ancak lityumun dozu, kan seviyesinin tesbiti ile ayarlanmalıdır Lityumun terapotik dozu 600-1800 mgr arasındadır Manik akatları kontrol altına alabilmek için nörolojik ve sedatif etkili ilaçlardan (majeptil, haloperidol, aminazin, tizersin, klorprotiksen vs) çokça istifade edilmektedir Bu ilaçların etkisi ile psikomotor aktivasyon, uyanıklık, irritabilite gibi belirtiler kontrol altına alınabilmektedir Hastaların genel durumu ve uykusu normale döner MDP'lu hastalarda nöroleptiklerle tedavi, ekstrapramidal yan etkileri düzelten sikladol, romparkin, parkopan vs gibi ilaçlar kullanılmadan yürütülür

Manik ataklarda lityum preparatları (lityum karbonat, lityum oksibutirat) aktivasyonu kısa sürede ortadan kaldıracak bir ilaç olarak da kullanılabilir Bu dönemde lityumun dozu 1000-2000 mgr ve daha çok olmalıdır Ancak lityumun kan seviyesi 06-07 mmol/l'den daha yüksek olmamalıdır Gerekirse lityumun verilmesi 2-3 ay kadar uzatılabilir

MDP tedavisinin ilk haftalarında hastalar ciddi olarak gözlem altında tutulmalıdır "Açık Kapı" sistemine geçmek için acele etmemek gerekir Ancak bazı durumlarda -özellikle MDP'un hafif geçen tiplerinde hastaları ayakta tedavi etmek mümkündür Hastaların iş yapabilme yeteneklerinin tekrardan kazanılabilmesi için çalışmak gerekir Bu amaçla çeşitli psikoterapatik yöntemlerden ve spor faaliyetlerinden istifade edilmelidir Psikoterapatik tedbirlerden esas amaç, hastaları normal hayatlarına döndürmek ve rehabilitasyonlarını temin etmektir

BİLİRKİŞİLİK MESELELERİ

Prosesin şiddetlenmesi döneminde hastalar iş yapabilme yeteneklerini, bir kaide olarak, ya tam veya kısmî olarak kaybederler Hastalar iyileştiklerinde tam manası ile iş yapabilme kabiliyetlerini tekrar kazanırlar Hatta bazen ihtisaslarını artırmağa, yeni birikimler elde etmeye gayret gösterir ve bu amaçlarına kolaylıkla ulaşırlar Çabuk çabuk ortaya çıkan ve uzun süre devam eden ataklarda hastalık kronik karakter alır ve uzun süreler iş yapabilme kabiliyetinin zayıflamasına veya kaybolmasına neden olur İş yapabilme kabiliyetinin derecesini tayin ederken şahsın ferdî hususiyetleri, çalıştığı alan, yaptığı işin ağırlığı veya hafifliği gözönüne alınmalıdır

Atak zamanı (özellikle ağır geçen ataklarda) hastalar şuursuz olur ve yaptıkları suç eylemleri için mesuliyet taşımazlar Zayıf olarak ortaya çıkan ataklarda, o cümleden, siklotimik ataklar döneminde şuur durumunu tayin etmek zorluk oluşturur ve çok dikkatli bir incelemeyi gerektirir