Eroin Bağımlılığı

Eroin bağımlılığı

Tarihçe

* Opium, poppy (haşhaş, papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilaçlardan biridir

* Eski Sümerler (IÖ 4000) ve Mısır’da (IÖ 2000) kullanılıyordu

* Opiumun esas aktif içeriği morfin alkoloididir 20’den fazla alkoloid vardır (%10 morfin,%05 kodein, %02 tebain, papaverin vs)

* Bağımlılık yapmayan analjezik (ağrı kesici) üretmek amacıyla yapılan çalışmalar sonucu opiyumdan morfin, kodein ve bunlardan üretilen ilaçlar ve tebain kullanılarak üretilen bazı semisentetik ilaçlar üretilmiştir

İsimlendirme

Opioid: Daha kapsamlı bir kavramdır Opiyatlar (morfin, kodein, tebain) ve morfin benzeri aktivitesi olan sentetik maddeler (:-):-):-):-)don, fentanil, meperidin), agonist/antagonistler, parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitler buna dahildir

Endojen opioid peptitler: 1 Endorfinler, 2 Enkefalinler, 3 Dinorfinler

Morfin prototip opiyattir ve bir çok opiyatın öncülüdür: eroin (diasetilmorfin), oksimorfon, hidrokodon, oksikodon, kodein (metilmorfin)

Tebain nalakson, etorfin ve oksikodonun öncülüdür

Opioid reseptörleri:

* Mu: duygudurum düzenleme, pekiştirme mekanizmaları, solunum baskılanması, ağrıyı giderme (analjezi),

* Delta: Gastrointestinal (mide-barsak) sistem , Endokrin sistem

* Kappa: Endokrin sistem, ağrı uyarımı (aversif etkili)

* Sigma (?) Opioid reseptörü olduğu tartışmalıdır, çünkü Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez Uyarıldığında disfori ve halusinasyon yapar

Opioid Reseptör alt tipleri ve etkileri:

mu1: supraspinal analjezik etki

mu2: spinal anesaaai, GI motilite (mide-barsak hareketi), solunum

delta2 ve kappa1: spinal anesaaai

delta1 ve kappa3: supraspinal anesaaai

delta2 : beyinde aneljezik etki

Reseptör yerlesimi:

Opioid reseptörleri beyin, spinal kord, mide-barsak sistemindeki nöral pleksuslarda, otonomik sinir sisteminin diğer yerlerinde ve ak yuvarlarda bulunur Dolayısıyla opioidlerin etkileri çok yaygındır

Opioid İlaçlar:

Agonist: Opioid reseptörlerine bağlanıp aktive edenler

Antagonist: Opioid reseptörlerine bağlanan, ancak aktive etmeyenler

Opioidler (fentanil, nalakson, buprenorfin), reseptör afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri yönünden farklılıklar gösterir

Opioidler:

1 Saf agonistler

a Morfinanlar: Levo-dromoran

b Fenilpiperidinler- piperidinler: meperidin, fentanil

c :-):-):-):-)don: LAAM ( L-alfa-asetil:-):-):-):-)dol ), Propoksifen

2 Agonist-antagonistler: Pentazosin, Nalbufin, Butorfanol, Meptazinol

3 Parsiyel agonistler: Buprenorfin

4 Saf antagonist : Nalokson, naltrekson, Nalmefen

Opioidlerin merkezi sinir sistemi üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):

* Analjezi (ağrı kesici)

* Sakinlik (lokus serelousun inhibisyonu ile)

* Öksürük refleksinin baskılanması

* Bulantı, kusma

* Solunumun baskılanması

* Miyosis (göz bebeklerinin genişlemesi)

* Isı regülasyonunda değişiklikler

* GRH (gonadotropin releasing hormon)’da azalması ® LH&FSH azalması ® Testesteron’da azalma ve adet düzensizlikleri

* CRF (kortikotropin releasing faktör)’de azalma ® ACTH’da azalma ® kortizol’de azalma (antianksiyete etkisi)

Opioidler insanlarda değişik etkiler olusturur:

Bağımlılarda öfori (high) yaparken, bazı kisilerde konfüzyon, sersemlik yapar

‘Flash’, ‘rush’ : merkezi sinir sisteminde opioidlerin keskin ve hızlı artışı ile oluşan hoşnutluk verici duyguya bu ad verilir Bağımlılar tarafından orgazma benzetilir

Opioidler depresyon, anksiyete, öfke ve paranoid düsünceleri azaltabilir

Opioidlerin gastrointestinal sistem (mide-barsak sistemi) üstüne etkileri

(mu reseptörü üstünden):

Antidiyareik (ishal giderici) etkisi, barsak hareketlerinin azalmasına bağlıdır Bu etkisiye tolerans gelismez Yani opioid bağımlılarında ya da :-):-):-):-)don kullananlarda sürekli kabızlık olur

Bu etkisi için kullanılan opioid ilaçlar:

- Difenoksilat-Lomotil

- Loperamid (merkezi sinir sistemine geçmez)

Opioidlerin diğer etkileri:

* Morfin antihistaminiktir, ciltte vazodilatasyon ve kaşıntı (tipik burun kaşıma) yapar

* Mesanede sfinkter tonusunu arttırır, miksiyon (işeme) refleksini bastırır Böylece idrar retansiyonuna (idrar yapamama) neden olur

* Meperiden (Demerol), grand mal epileptik nöbete neden olabilir Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebileceği için bu etki önemlidir

* Morfin, safra yollarındaki Oddi sfinkterini kasarak sarılığa neden olabilir ancak meperidin (Demerol) bunu yapmaz

Opioidlerin bazı klinik özellikleri:

* Morfin glukronize olur, :-):-):-):-)boliti aktiftir, böbrekten atılır Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir

* Eroin (diasetil morfin) prodrog (öncül ilaç)’dır Yağda çözünürlüğü morfinden fazladır, hızla beyne girip 6-mono-asetil-morfine dönüşür İdrarda morfin olarak atılır Histamine benzer etkisi daha azdır

* Kodein (3-metoksi-morfin) da prodrogdur (öncül ilaç) Ağızdan alındığında karaciğerde fazla :-):-):-):-)bolize olmaz (yıkılmaz) Vücutta morfine çevrilir

Neden bağımlı olunur?

1Tekrarlayıcı kullanım, fiziksel bağımlılık ve yoksunluk yapar Tekrarlayıcı kullanım endojen opioid sisteminde (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerde) kalıcı değişiklikler yapar Eroin bağımlıları onu sevmez ama isterler ve onsuz yaşayamazlar

2 Beyindeki “ödül yolu” üzerindeki pekiştirici etkisi biyolojik olarak, verdiği haz psikolojik olarak yeniden kullanmayı sağlar Eroin herkesde öfori (coşku) yapmaz Bu özellik (yani opioid deneyiminden haz almak) bağımlılığa yatkın olmayı gösterir, psikopatoloji ile ilgili olabilir, endorfin (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerin) eksikligine bağlı olabilir

3 Self medikasyon: depresyon, anksiyete gibi yaşantıları kontrol etmek için başlayan ama sonra bırakamayanlar da vardır

Devam ettirici faktörler:

Çevresel ip uçları (kullanımı hatırlatan şeyler) ve hüzün, öfke, sıkıntı vb içsel duygu durumları öğrenilmis ve şartlanılmış aş ermeye (craving) yol açar Çrneğin bir şırınga görmek ya da sıkıntı hissetmek eroin kullanmak için büyük bir istek doğurur

Opioid yoksunluğu:

Opioid yoksunluğu belirtileri:

(En az 3 tanesi bulunmalı)

1 Disforik mood (sıkıntılı, hüzünlü duygu hali)

2 Bulantı ya da kusma

3 Kas ağrıları

4 Göz yaşarması, burun akması

5 Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme), piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi), terleme

6 Diyare (ishal)

7 Esneme

8 Ateş

9 İnsomni (uykusuzluk)

Yoksunluğun subjektif (öznel) belirtileri daha erken başlar Bunlar anksiyete, aş erme, depresyon, irritabilite (huzursuzluk), kas krampları, sırt ağrısı, kemik aşrısı, genel disforidir

Tipik yoksunluk morfin ve eroinde son kullanımdan 8-12 saat sonra başlar, 48 saat sonra max düzeyine ulaşır, 5-7 günde azalarak biter

Fiziksel bağımlılık:

* Tedavi dozlarındaki (15-30 mg) tek bir doz morfin bile toleransı olmayan bir kişide düşük bir derece de olsa fiziksel bağımlılık yapabilir ve Nalakson (opioid antagonisti) verilmesiyle yoksunluk ortaya çıkar

* Daha önce fiziksel bağımlılığı olup detoksifiye olmus fareler tekrar eroine maruz bırakılınca daha kolay bağımlı olurlar Bu da bir kez eroine bağımlı olanların bundan mutlak olarak uzak kalması gerektiğini desteklemektedir

* Bağımlılarda tolerans çok çabuk gelişir

Opioid yoksunluğu tedavisi:

* Antipiretik ve analjezikler (ateş düşürücü ve ağrı kesiciler)

* Benzodiyazepinler: özellikle uyku için, alternatif olarak amitriptilin (Laroxyl) vb sedatif ilaçlar verilebilir

* Klonidin: Noradrenerjik deşarjı azaltmak için kullanılır Objektif bulgu varsa baslanmalıdır, Günde 4 kez 02 mg, birkaç gün devam edilir, 2 haftada azaltarak kesilir

* :-):-):-):-)don: Günde 20-40 mg verilerek başlanır Bir hafta ya da bir ayda azaltarak kesilir :-):-):-):-)don detoksifikasyonu uzatır

* Ultrahızlı detoksifikasyon: Saatler süren genel anesaaai altında bol sıvı ve Nalakson verilerek yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkarılması ve hızlı bir şekilde geçirilmesi sağlanır Son yıllarda ABD’de popüler olan bu yöntem oldukça tartışmalıdır Çünkü bu işlem akut yoksunluk belirtilerini giderse de anesaaai sonrası subakut belirtiler uzun süre devam eder En önemlisi de yoksunluk tedavisi eroin bağımlılığının tedavi edilmesi demek değildir

Uzamış Yoksunluk:

Görünen ve ölçülebilir yoksunluk belirtileri ortadan kalktıktan çok sonra bile bağımlılar ‘normal hissetmeme’den depresyona kadar değişen istenmeyen duygular yaşarlar Bunun antisosyal kişilik bozukluğu, depresyon gibi altta yatan psikopatolojiden ayırımı önemlidir