Göğüs Yaralanmalarında İlkyardım

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-29-2012

TORAKS TRAVMALARI

Künt toraks travmalarının çoğu motorlu araç travmasına bağlıdır

Çocuklar, erişkinlerin aksine, yaya olarak motorlu araç travmasına maruz kalırlar

Adolesanlarda görülen penetran toraks travmaları erişkinlerdekine benzer

Çoğunlukla bıçaklanma veya ateşli silah yaralanması şeklindedir

12 yaşın altında görülen penetran toraks travmalarında ise daha başka nedenler ön plana çıkar

(kırık cam parçası veya metal çubuk saplanması gibi)

erişkinde kot fraktürü, künt toraks travmasının en çok görülen tipidir

Çocuklarda ise en sık olarak pulmoner kontuzyon görülür

Trakeobronşiyal laserasyonlar çocuklarda erişkinden daha sıktır

Travmatik aort rüptürü ise erişkinlerde daha sık görülür

En sık rastlanan acil, hayati tehtid eden toraks travmaları:

1– Hava yolu obstruksiyonu

2– Tansiyon pnömotorks

3– Masif hemotoraks

4– Kardiyak tamponat

Açık pnömotoraks ve masif yelken göğüs (Flaıl Chest) daha seyrektir

En sık rastlanan ve potansiyel olarak hayatı tehtid eden toraks travmaları :

1– Pulmoner kontuzyon

2– Miyokardiyal kontuzyon

3– Aortik rüptür

4– Diyafragmatik rüptür

5– Trakeobronşiyal rüptür

6– Özofagial rüptür

Künt ve penetran toraks travması insidansı:

1985-1991(25000 travma olgusu 1553 toraks travması bildirilmiş

1

%86 künt( motorlu araç travması )

2

%14 penetran ( ateşli silah ve bıçaklanma )

%86 künt -% 15 i ölmüş

%14 penetran -%14 ü ölmüş

Künt toraks travması genellikle motorlu araç travmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle eşlik eden kafa travmasıdır

Penetran toraks travması genellikle bıçaklanmaya veya ateşli silah yaralanmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle toraks travmasına bağlıdır

Toraks travmalarının çoğu vital organ hasarı nedeniyle olay yerinde yada transport esnasında ölürler

- Pulmoner kontüzyon

- Kot fraktürü

- Pnömotoraks

- Hemotoraks gibi en sık rastlanan toraks travmaları

Toraks travmaları tüp torakostomi, oksijen desteği ve analjezi gibi basit işlemler ile tedavi olurlar

Bu hastaların yaklaşık %20 sinde endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona gereksinim duyulur

Bu sıklıkla eşlik eden kafa travması sebebiyledir

- Büyük havayolu laserasyonu

- Aort yaralanması

- Kardiyak yaralanma

- Perikard yaralanması

- Özofagial perforasyon gibi birçok toraks travmasında da acil cerrahi girişim gereklidir

Künt toraks travmalarının %15 inde torakotomi yapılmışltır

Bu oran erişkin ile aynıdır

Fakat çocuklardaki penetran toraks travmalarının %40 ında torakotomi yapılmıştır

Bu oran erişkinden çok daha yüksektir

Pediatrik toraks travmaları büyük oranda motorlu araç kazası ve ateşli silah yaralanmasına bağlıdır

Emniyet kemeri ve yasadışı silah kontrolü gibi tedbirlerle travma riski azaltılmalıdır

KLİNİK TABLO:
Çocukların erişkinlerden farklı noktaları :

1– Hava yolları daha dar olduğu için obstruksiyona eğilimi

2– Glottisleri daha anterior ve superior pozisyonda olduğu için nazotrakeal entübasyon daha zor

3– Trakeaları daha kısa olduğu için endobronşiyal entübasyona eğilimli

Çocukların ;

- Oksijen tüketiminin fazla olması

- Fonksiyonel rezidüel kapasitelerinin daha düşük olması

- Solumaları için esas olarak diyafragmayı kullanmaları nedeniyle hipoksiye eğilimleri fazladır

Endotrakeal tüpün pozisyonu:

- Oskültasyon

- Direk grafi

- End tidal CO2 monitorizasyonu ile kontrol edilmelidir

Çocukların göğüs kafesi erişkinden daha fazla elastiktir

Dolayısıyla kot fraktürü çocuklarda daha az görülür

Fakat bu durum çocuklarda ciddi göğüs duvarı travması görülebilmesi açısından önem kazanır

Göğüs duvarının kompresibilitesi de çocuklarda travmatik asfiksinin sebebidir

Ayrıca bu yüzden major hava yolu travması da daha sık görülmektedir

Çocuklarda mediastinal yapılar daha fazla mobildir

Bu yüzden tansiyon pnömotoraks durumunda mediastinal shift daha belirgin olur:

- Karşı akciğerinde ventilasyonu ciddi biçimde azalır

- Ayrıca kalbe venöz dönüşte azalır

Ciddi toraks yaralanması olan çocuk minimal bulgularla başvurabilir

Erişkinde ve çocukta, ciddi toraks yaralanması olanların 2/3 ü hastaneye stabil vital bulgularla başvurmaktadır

Belirgin intratorasik travması olan olguların %25 inde kot fraktürü saptanmamıştır

Bu okült patolojiler arasında:

- Pnömotoraks

- Hemotoraks

- Myokardiyal kontüzyon

- Kardiyak rüptür

- Trakeobronşiyal hasar

- Pulmoner laserasyon

- Diyafragma rüptürü

- Aort rüptürü sayılabilir

TANI VE İLK MÜDAHALE:

Tanısal ve terapötik girişimler eş zamanlı yapılmalıdır

Başlangıçtaki amaç;

- Hava yolu obstruksiyonu

- Tansiyon pnömotoraks

- Massif hemotoraks

- Kardiyak tamponat gibi acilen yaşamı tehtid eden patolojileri öncelikli olarak ortaya çıkarmaktır

Hastalara ATLS’ye göre girişim yapılır

(Advanced Travma Life Support):

1– Primer değerlendirme

2– Vital fonksiyonların sağlanması

3– Detaylı sekonder değerlendirme

4– Definitif tedavi

TORAKS TRAVMALI TÜM ÇOCUKLARA:

- Oksijen desteği verilmeli

- İki tane geniş IV yol açılmalı

- Nazogastrik sonda takılmalıdır

NG sonda ile gastrik distansiyon ve kusma önlenir

Kusmaya bağlı aspirasyon riskide ortadan kalkar

Ayrıca grafide NG sondanın anormal bir yerleşimde olması bize özofagus ve mide ile ilgili bilgi verir

(Aortik rüptür? Veya diyafragma rüptürü?)

Toraks travmalı çocukların vital bulguları ve oksijen satürasyonları sürekli olarak izlenmelidir

Eğer çocuk entübe edilmişse end-tidal CO2 ölçümüde O2 satürasyonu ile beraber yapılmalıdır

(Tüp lokalizasyonu) (Kapnogaf + oksimetre)

İlk öncelikli olan havayolunun acıklığı ve emniyetidir

Daha sonra yeterli ventilasyonun sağlanması gelir

Tansiyon pnömotoraks, eğer varsa, radyografik tetkiklerden önce tedavi edilmelidir

Nadiren de olsa açık pnömotoraks veya yelken göğüs varlığında entübasyon ve mekanik ventilasyon ilk müdahalede gerekebilir

Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen şok tablosu devam ediyorsa akla iki şey gelir:

1– Devam eden bir iç kanama (Büyük olasılıkla abdominal)

2– Akut perikardiyal tamponat

(Bu durumda perikardiyosentez endikasyonu vardır

)

perikardiyosentez, ksifoidin hemen altından sol omuza doğru 45 lik açıyla yapılır

ACİL TORAKOTOMİ İÇİN ENDİKASYONLAR (En sık)

1– Masif kanama

2– Masif hava kaçağı

3– Kardiyak tamponat

Acilde yapılan resusitatif torakotominin sonuçları ise tartışmalıdır

Fakat özellikle penetran kardiyak yaralanmalı çocuklarda hayat kurtarıcı olabilir

%26 yaşam oranı bildirilmiştir

Posttravmatik arrest durumunda resusitatif torakotomi için üç endikasyon vardır:

1– Tüm penetran toraks travmaları

2– Hızla kötüleşen künt toraks travmaları(acilde yaşam bulguları var

)

3– Olay yerinde yaşam bulguları olan şiddetli künt travma(olay yeri hastaneye yakın ise)

ACİL TORAKOTOMİ ENDİKASYONLARI:

1– Kalp veya büyük damarların penetran yaralanması

2– Masif veya sürekli intratorasik kanama

3– Major göğüs duvarı defekti ve açık pnömotoraks

4– Aortogram ile aorta veya yan dallarında yaralanmanın gösterilmesi

5– Major havayolu rüptürünü gösteren masif veya sürekli hava kaçağı

6– Kardiyak tamponad

7– Özofagus perforasyonu

8– Diyafragma rüptürü

9– Kalp masajına rağmen nabız alınamaması

Acil torakotomi insizyonu 4

veya 5

interkostal aralıktan sol anterolateral torakotomi olarak yapılır

Bir kosta ekartörü kullanılmalıdır

Eğer perikard tamponadı varsa perikardiyum, frenik sinirin anterior kısmından açılmalıdır

Kalp yaralanmaları direk bası ya da basit sütürle kontrol edilmelidir

Eğer kardiyak tamponat yoksa, aortaya kross klemp konmalıdır

Eğer hastada masif akçiğer hilusuna klemp konmalıdır

Tüm bu işlemlere yanıt veren hastalara (ameliyathaneye alınıp) definitif cerrahi onarım yapılmalıdır

Toraks travmalarının çoğunda çocuk fizyolojik olarak stabildir

İlk resusitasyonu takiben sekonder girişim safhası gelir

Diagnostik sensitivitesi olmasa da göğüsün sistemik fizik bakısını yapmak gerekir:

- İnspeksiyon

- Perküsyon

- Palpasyon

- Oskültasyon

Dispne ve siyanoz yetersiz oksijenizasyonu gösterir

Hırıltılı solunum havayollarında kan, mukus veya kusmuk gibi yabancı maddelere bağlı olabilir

Trakeal deviasyon, tansiyon pnömotoraks veya masif hemotoraks sebebiyle olabilir

Ses kısıklığı, stridor veya diğer fonasyon bozuklukları direk laringeal veya trakeal yaralanmayı işaret edebilir

Amfizem, trakeobronşiyal ya da özofagial laserasyona bağlı olarak gelişebilir

Kardiyak tamponat bulguları:

1– juguler venöz dolgunluk

2– Hipotansiyon  BECK TRİADI

3– Pulsus paradoksus (>10 mmHg)

Hasta aynı zamanda torasik aorta yaralanmasına sekonder ortaya çıkabilecek akut aort koarktasyonunun bulguları açısından da muayene edilmelidir

Kalp yetmezliği şiddetli bir sistolik üfürüm eşliğinde ortaya çıkabilir

Kalp yetmezliği valvüler yaralanma veya travmatik ventriküler septal defekt nedeniyle olabilir

En önemli bulgusu ise kanama ile açıklanamayan derin hipotansiyondur

Tüm hastalarda mutlaka göğüs grafisi çektirilebilmelidir

Göğüs radyografileriyle toraks yaralanmalarının çoğuna tanı konabilir

Standart posteroanterior ve lateral grafiler en iyisidir

Fakat yatarak anteroposterior grafide yeterlidir

Hasta başka bir merkezdende gelse, göğüs radyografisi mutlaka tekrarlanmalıdır

Grafideki önemli ip uçları:

1– Sub kütan amfizem

2– Kot fraktürü veya diğer kırıklar

3– Hemotoraks

4– Pnömotoraks

5– Akçiğer kontüzyonu veya diğer parenkim lezyonu (aspirasyon ?)

6– Mediastinal kayma veya genişleme

7– Diyafragmatik rüptür

Tomografi, radyografiden daha detaylı bilgi verir

Pnömotoraks , kot fraktürü ve pulmoner kontuzyon tanısında daha sensitiftir

Ayrıca diyafragmatik rüptür tanısında da yardımcı olur

Aslında direkt grafi toraks travmalarında ilk bakıda acilde çekilmemelidir

Belirgin travmalı tüm olgularda ikincil bakıda toraks CT çekilmelidir

Diğer tanısal yöntemler :

1– Transtorasik(transözofagiyal) ekokardiyografi

2– Bronkoskopi

3– Kemik sintigrafisi

4– Anjiografi

5– Torakoskopi (video-assısted)

Tomografi ve torakoskopi özellikle perikard yırtılması ve kardiyak herniasyon tanısında önemlidir

Sintigrafik olarak kemiklerin incelenmesi ise özellikle geçirilmiş kot fraktürleri görmek ve Child Abuse olgularını tanımak açısından yararlıdır

Anjiografi aorta ve anadallarını göstermede en iyi yöntemdir

Transtorasik ekokardiyografi ise miyokard kontuzyonuna bağlı ventrikül disfonksiyonunu ve yapısal kalp hasarını göstermede seçilen bir yöntemdir

Transtorasik ekokardiyografi ile intrakardiyak hasarlar veya perikard tamponadı tanımlanabilir

Transözofagial ekokardiyografi; özellikle direkt grafide mediastinal hematom şüphesi olan durumlarda(mediastende genişleme), aortun travmatik rüptürünü tespit amacıyla tarama testi olarak önerilmektedir

Kardiyak tamponat şüphesi olan durumlarda ekokardiyografi yoksa, perikardiyosentez yapılmalıdır

Tüm toraks travmalarına gözlemde sürekli EKG monitörizasyonu yapılmalıdır

Şüpheli kardiyak kontüzyon olgularında ise 12 – Elektrodlu EKG mutlaka çekilerek aritmi araştırılmalıdır

Major havayolu travması şüphesinde mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır

TEDAVİ :

KÜNT TRAVMALAR ;

Çocuklarda kostalar güçlü ve eğilebilir özelliktedir

Bu yüzden çocuklarda kot fraktürü erişkine oranla daha azdır ve yelken göğüs oldukça seyrektir

Kot fraktürü olabilmesi için oldukça büyük bir kuvvet gerekli olduğu için , eğer hastada kot fraktürü varsa ciddi bir toraks travması olasılığı mevcuttur

NPTR kayıtlarına göre kot fraktürü olan toraks travmalı çocuklardaki mortalite oranı %10 dur

Birinci kot fraktürü varlığında, başta subklavian arter olmak üzere, major vasküler yaralanma akla gelmelidir

Birinci kot fraktürü aynı zamanda Horner sendromu ve torasik Outlet sendromu ile de komplike olabilir

Kot fraktürü komplikasyonları :

1– Subklavian arter yaralanması

2– Horner sendromu

3– Thorasic Outlet sendromu

Küçük çocuklardaki kot kırıklarının sebebi Child Abuse olabilir

Bu tip kırıkların sebebi genellikle toraksın antero-posterior kompresyonudur

Child-Abuse olgularında kot kırığının tipik lokalizasyonu kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir

Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir

Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın baş kısımlarında da fraktürler tanımlanmıştır

Kostanın baş kısmı kıkırdak yapısında olduğu için bu tip kırıkların radyolojik olarak belirlenmesi mümkün değildir

Child Abuse göstergesi olarak kostaların posterior kısımlarında lokalize kistik lezyonlar da tanımlanmıştır

Ayrıca farklı iyileşme evrelerindeki multipl kot kırıklarıda Child Abuse lehine bir bulgudur

Kot kırıklarının tedavisinde istirahat ve analjezi önemlidir

Analjezide oral/IV narkotikler kullanılır

İnterkostal sinir bloğuda yararlı olabilir

Çocuklarda kot kırığının tedavisi amacıyla göğüs duvarının splintlenmesi durumunda akçiğer atelektazisi gelişebilir

Kot kırıkları genellikle 6 hafta içinde iyileşirler

Child Abuse göstergeleri :

1– Kot’un boynundaki kırıklar

(Kostotransvers proses eklemi yakınında)

2– Kot’un başındaki kırıklar

3– Kot’un posterior kısmında kistik lezyonlar

4- Tanıda sintigrafi çok önemlidir

10-29-2012	#3
Prof. Dr. Sinsi	Göğüs Yaralanmalarında İlkyardım TORAKS TRAVMALARI Künt toraks travmalarının çoğu motorlu araç travmasına bağlıdır Çocuklar, erişkinlerin aksine, yaya olarak motorlu araç travmasına maruz kalırlar Adolesanlarda görülen penetran toraks travmaları erişkinlerdekine benzer Çoğunlukla bıçaklanma veya ateşli silah yaralanması şeklindedir 12 yaşın altında görülen penetran toraks travmalarında ise daha başka nedenler ön plana çıkar(kırık cam parçası veya metal çubuk saplanması gibi) erişkinde kot fraktürü, künt toraks travmasının en çok görülen tipidir Çocuklarda ise en sık olarak pulmoner kontuzyon görülür Trakeobronşiyal laserasyonlar çocuklarda erişkinden daha sıktır Travmatik aort rüptürü ise erişkinlerde daha sık görülür En sık rastlanan acil, hayati tehtid eden toraks travmaları: 1– Hava yolu obstruksiyonu 2– Tansiyon pnömotorks 3– Masif hemotoraks 4– Kardiyak tamponat Açık pnömotoraks ve masif yelken göğüs (Flaıl Chest) daha seyrektir En sık rastlanan ve potansiyel olarak hayatı tehtid eden toraks travmaları : 1– Pulmoner kontuzyon 2– Miyokardiyal kontuzyon 3– Aortik rüptür 4– Diyafragmatik rüptür 5– Trakeobronşiyal rüptür 6– Özofagial rüptür Künt ve penetran toraks travması insidansı: 1985-1991(25000 travma olgusu 1553 toraks travması bildirilmiş 1%86 künt( motorlu araç travması ) 2%14 penetran ( ateşli silah ve bıçaklanma ) %86 künt -% 15 i ölmüş %14 penetran -%14 ü ölmüş Künt toraks travması genellikle motorlu araç travmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle eşlik eden kafa travmasıdır Penetran toraks travması genellikle bıçaklanmaya veya ateşli silah yaralanmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle toraks travmasına bağlıdırToraks travmalarının çoğu vital organ hasarı nedeniyle olay yerinde yada transport esnasında ölürler - Pulmoner kontüzyon - Kot fraktürü - Pnömotoraks - Hemotoraks gibi en sık rastlanan toraks travmaları Toraks travmaları tüp torakostomi, oksijen desteği ve analjezi gibi basit işlemler ile tedavi olurlar Bu hastaların yaklaşık %20 sinde endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona gereksinim duyulur Bu sıklıkla eşlik eden kafa travması sebebiyledir - Büyük havayolu laserasyonu - Aort yaralanması - Kardiyak yaralanma - Perikard yaralanması - Özofagial perforasyon gibi birçok toraks travmasında da acil cerrahi girişim gereklidir Künt toraks travmalarının %15 inde torakotomi yapılmışltır Bu oran erişkin ile aynıdır Fakat çocuklardaki penetran toraks travmalarının %40 ında torakotomi yapılmıştır Bu oran erişkinden çok daha yüksektir Pediatrik toraks travmaları büyük oranda motorlu araç kazası ve ateşli silah yaralanmasına bağlıdır Emniyet kemeri ve yasadışı silah kontrolü gibi tedbirlerle travma riski azaltılmalıdır KLİNİK TABLO: Çocukların erişkinlerden farklı noktaları : 1– Hava yolları daha dar olduğu için obstruksiyona eğilimi 2– Glottisleri daha anterior ve superior pozisyonda olduğu için nazotrakeal entübasyon daha zor 3– Trakeaları daha kısa olduğu için endobronşiyal entübasyona eğilimli Çocukların ; - Oksijen tüketiminin fazla olması - Fonksiyonel rezidüel kapasitelerinin daha düşük olması - Solumaları için esas olarak diyafragmayı kullanmaları nedeniyle hipoksiye eğilimleri fazladır Endotrakeal tüpün pozisyonu: - Oskültasyon - Direk grafi - End tidal CO2 monitorizasyonu ile kontrol edilmelidir Çocukların göğüs kafesi erişkinden daha fazla elastiktir Dolayısıyla kot fraktürü çocuklarda daha az görülür Fakat bu durum çocuklarda ciddi göğüs duvarı travması görülebilmesi açısından önem kazanır Göğüs duvarının kompresibilitesi de çocuklarda travmatik asfiksinin sebebidir Ayrıca bu yüzden major hava yolu travması da daha sık görülmektedir Çocuklarda mediastinal yapılar daha fazla mobildir Bu yüzden tansiyon pnömotoraks durumunda mediastinal shift daha belirgin olur: - Karşı akciğerinde ventilasyonu ciddi biçimde azalır - Ayrıca kalbe venöz dönüşte azalır Ciddi toraks yaralanması olan çocuk minimal bulgularla başvurabilir Erişkinde ve çocukta, ciddi toraks yaralanması olanların 2/3 ü hastaneye stabil vital bulgularla başvurmaktadır Belirgin intratorasik travması olan olguların %25 inde kot fraktürü saptanmamıştır Bu okült patolojiler arasında: - Pnömotoraks - Hemotoraks - Myokardiyal kontüzyon - Kardiyak rüptür - Trakeobronşiyal hasar - Pulmoner laserasyon - Diyafragma rüptürü - Aort rüptürü sayılabilir TANI VE İLK MÜDAHALE: Tanısal ve terapötik girişimler eş zamanlı yapılmalıdır Başlangıçtaki amaç; - Hava yolu obstruksiyonu - Tansiyon pnömotoraks - Massif hemotoraks - Kardiyak tamponat gibi acilen yaşamı tehtid eden patolojileri öncelikli olarak ortaya çıkarmaktır Hastalara ATLS’ye göre girişim yapılır (Advanced Travma Life Support): 1– Primer değerlendirme 2– Vital fonksiyonların sağlanması 3– Detaylı sekonder değerlendirme 4– Definitif tedavi TORAKS TRAVMALI TÜM ÇOCUKLARA: - Oksijen desteği verilmeli - İki tane geniş IV yol açılmalı - Nazogastrik sonda takılmalıdır NG sonda ile gastrik distansiyon ve kusma önlenir Kusmaya bağlı aspirasyon riskide ortadan kalkar Ayrıca grafide NG sondanın anormal bir yerleşimde olması bize özofagus ve mide ile ilgili bilgi verir (Aortik rüptür? Veya diyafragma rüptürü?) Toraks travmalı çocukların vital bulguları ve oksijen satürasyonları sürekli olarak izlenmelidir Eğer çocuk entübe edilmişse end-tidal CO2 ölçümüde O2 satürasyonu ile beraber yapılmalıdır(Tüp lokalizasyonu) (Kapnogaf + oksimetre) İlk öncelikli olan havayolunun acıklığı ve emniyetidir Daha sonra yeterli ventilasyonun sağlanması gelir Tansiyon pnömotoraks, eğer varsa, radyografik tetkiklerden önce tedavi edilmelidir Nadiren de olsa açık pnömotoraks veya yelken göğüs varlığında entübasyon ve mekanik ventilasyon ilk müdahalede gerekebilir Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen şok tablosu devam ediyorsa akla iki şey gelir: 1– Devam eden bir iç kanama (Büyük olasılıkla abdominal) 2– Akut perikardiyal tamponat(Bu durumda perikardiyosentez endikasyonu vardır) perikardiyosentez, ksifoidin hemen altından sol omuza doğru 45 lik açıyla yapılır ACİL TORAKOTOMİ İÇİN ENDİKASYONLAR (En sık) 1– Masif kanama 2– Masif hava kaçağı 3– Kardiyak tamponat Acilde yapılan resusitatif torakotominin sonuçları ise tartışmalıdır Fakat özellikle penetran kardiyak yaralanmalı çocuklarda hayat kurtarıcı olabilir %26 yaşam oranı bildirilmiştir Posttravmatik arrest durumunda resusitatif torakotomi için üç endikasyon vardır: 1– Tüm penetran toraks travmaları 2– Hızla kötüleşen künt toraks travmaları(acilde yaşam bulguları var) 3– Olay yerinde yaşam bulguları olan şiddetli künt travma(olay yeri hastaneye yakın ise) ACİL TORAKOTOMİ ENDİKASYONLARI: 1– Kalp veya büyük damarların penetran yaralanması 2– Masif veya sürekli intratorasik kanama 3– Major göğüs duvarı defekti ve açık pnömotoraks 4– Aortogram ile aorta veya yan dallarında yaralanmanın gösterilmesi 5– Major havayolu rüptürünü gösteren masif veya sürekli hava kaçağı 6– Kardiyak tamponad 7– Özofagus perforasyonu 8– Diyafragma rüptürü 9– Kalp masajına rağmen nabız alınamaması Acil torakotomi insizyonu 4 veya 5 interkostal aralıktan sol anterolateral torakotomi olarak yapılır Bir kosta ekartörü kullanılmalıdır Eğer perikard tamponadı varsa perikardiyum, frenik sinirin anterior kısmından açılmalıdır Kalp yaralanmaları direk bası ya da basit sütürle kontrol edilmelidir Eğer kardiyak tamponat yoksa, aortaya kross klemp konmalıdır Eğer hastada masif akçiğer hilusuna klemp konmalıdır Tüm bu işlemlere yanıt veren hastalara (ameliyathaneye alınıp) definitif cerrahi onarım yapılmalıdır Toraks travmalarının çoğunda çocuk fizyolojik olarak stabildir İlk resusitasyonu takiben sekonder girişim safhası gelir Diagnostik sensitivitesi olmasa da göğüsün sistemik fizik bakısını yapmak gerekir: - İnspeksiyon - Perküsyon - Palpasyon - Oskültasyon Dispne ve siyanoz yetersiz oksijenizasyonu gösterir Hırıltılı solunum havayollarında kan, mukus veya kusmuk gibi yabancı maddelere bağlı olabilir Trakeal deviasyon, tansiyon pnömotoraks veya masif hemotoraks sebebiyle olabilir Ses kısıklığı, stridor veya diğer fonasyon bozuklukları direk laringeal veya trakeal yaralanmayı işaret edebilir Amfizem, trakeobronşiyal ya da özofagial laserasyona bağlı olarak gelişebilir Kardiyak tamponat bulguları: 1– juguler venöz dolgunluk 2– Hipotansiyon  BECK TRİADI 3– Pulsus paradoksus (>10 mmHg) Hasta aynı zamanda torasik aorta yaralanmasına sekonder ortaya çıkabilecek akut aort koarktasyonunun bulguları açısından da muayene edilmelidir Kalp yetmezliği şiddetli bir sistolik üfürüm eşliğinde ortaya çıkabilir Kalp yetmezliği valvüler yaralanma veya travmatik ventriküler septal defekt nedeniyle olabilir En önemli bulgusu ise kanama ile açıklanamayan derin hipotansiyondur Tüm hastalarda mutlaka göğüs grafisi çektirilebilmelidir Göğüs radyografileriyle toraks yaralanmalarının çoğuna tanı konabilir Standart posteroanterior ve lateral grafiler en iyisidir Fakat yatarak anteroposterior grafide yeterlidir Hasta başka bir merkezdende gelse, göğüs radyografisi mutlaka tekrarlanmalıdır Grafideki önemli ip uçları: 1– Sub kütan amfizem 2– Kot fraktürü veya diğer kırıklar 3– Hemotoraks 4– Pnömotoraks 5– Akçiğer kontüzyonu veya diğer parenkim lezyonu (aspirasyon ?) 6– Mediastinal kayma veya genişleme 7– Diyafragmatik rüptür Tomografi, radyografiden daha detaylı bilgi verir Pnömotoraks , kot fraktürü ve pulmoner kontuzyon tanısında daha sensitiftir Ayrıca diyafragmatik rüptür tanısında da yardımcı olur Aslında direkt grafi toraks travmalarında ilk bakıda acilde çekilmemelidir Belirgin travmalı tüm olgularda ikincil bakıda toraks CT çekilmelidir Diğer tanısal yöntemler : 1– Transtorasik(transözofagiyal) ekokardiyografi 2– Bronkoskopi 3– Kemik sintigrafisi 4– Anjiografi 5– Torakoskopi (video-assısted) Tomografi ve torakoskopi özellikle perikard yırtılması ve kardiyak herniasyon tanısında önemlidir Sintigrafik olarak kemiklerin incelenmesi ise özellikle geçirilmiş kot fraktürleri görmek ve Child Abuse olgularını tanımak açısından yararlıdır Anjiografi aorta ve anadallarını göstermede en iyi yöntemdir Transtorasik ekokardiyografi ise miyokard kontuzyonuna bağlı ventrikül disfonksiyonunu ve yapısal kalp hasarını göstermede seçilen bir yöntemdir Transtorasik ekokardiyografi ile intrakardiyak hasarlar veya perikard tamponadı tanımlanabilir Transözofagial ekokardiyografi; özellikle direkt grafide mediastinal hematom şüphesi olan durumlarda(mediastende genişleme), aortun travmatik rüptürünü tespit amacıyla tarama testi olarak önerilmektedir Kardiyak tamponat şüphesi olan durumlarda ekokardiyografi yoksa, perikardiyosentez yapılmalıdır Tüm toraks travmalarına gözlemde sürekli EKG monitörizasyonu yapılmalıdır Şüpheli kardiyak kontüzyon olgularında ise 12 – Elektrodlu EKG mutlaka çekilerek aritmi araştırılmalıdır Major havayolu travması şüphesinde mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır TEDAVİ : KÜNT TRAVMALAR ; Çocuklarda kostalar güçlü ve eğilebilir özelliktedir Bu yüzden çocuklarda kot fraktürü erişkine oranla daha azdır ve yelken göğüs oldukça seyrektir Kot fraktürü olabilmesi için oldukça büyük bir kuvvet gerekli olduğu için , eğer hastada kot fraktürü varsa ciddi bir toraks travması olasılığı mevcuttur NPTR kayıtlarına göre kot fraktürü olan toraks travmalı çocuklardaki mortalite oranı %10 dur Birinci kot fraktürü varlığında, başta subklavian arter olmak üzere, major vasküler yaralanma akla gelmelidir Birinci kot fraktürü aynı zamanda Horner sendromu ve torasik Outlet sendromu ile de komplike olabilir Kot fraktürü komplikasyonları : 1– Subklavian arter yaralanması 2– Horner sendromu 3– Thorasic Outlet sendromu Küçük çocuklardaki kot kırıklarının sebebi Child Abuse olabilir Bu tip kırıkların sebebi genellikle toraksın antero-posterior kompresyonudur Child-Abuse olgularında kot kırığının tipik lokalizasyonu kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın baş kısımlarında da fraktürler tanımlanmıştır Kostanın baş kısmı kıkırdak yapısında olduğu için bu tip kırıkların radyolojik olarak belirlenmesi mümkün değildir Child Abuse göstergesi olarak kostaların posterior kısımlarında lokalize kistik lezyonlar da tanımlanmıştır Ayrıca farklı iyileşme evrelerindeki multipl kot kırıklarıda Child Abuse lehine bir bulgudur Kot kırıklarının tedavisinde istirahat ve analjezi önemlidir Analjezide oral/IV narkotikler kullanılır İnterkostal sinir bloğuda yararlı olabilir Çocuklarda kot kırığının tedavisi amacıyla göğüs duvarının splintlenmesi durumunda akçiğer atelektazisi gelişebilir Kot kırıkları genellikle 6 hafta içinde iyileşirler Child Abuse göstergeleri : 1– Kot’un boynundaki kırıklar(Kostotransvers proses eklemi yakınında) 2– Kot’un başındaki kırıklar 3– Kot’un posterior kısmında kistik lezyonlar 4- Tanıda sintigrafi çok önemlidir