Göğüs Yaralanmalarında İlkyardım

**Prof. Dr. Sinsi** · 10-29-2012

Torasik Travma

Çocuk göğsünün daha esnek olması göğüs bölgesi yaralanmalarının daha seyrek görülmesini sağlar

Ancak görünürde benign olan bu aldatıcı tablonun arkasında, alttaki parenkim dokularının hasarı gizleniyor olabilir

Göğüs yaralanmaları üç ana kategoride toplanır: Majör, orta, küçük yaralanmalar

Genel anlamda majör göğüs yaralanması acil resüsitasyon ve girişimle birlikte yoğun bakım tedavisini gerektirir

Hastane öncesi aşamadaki sık ölüm nedenidir

Orta derecede göğüs yaralanması girişimi ve izleme, ayrıca gözlem için yatış işlemi gerektirir

Majör Göğüs Yaralanması: Konulan çok sayıdaki tanı, bu grupta toplanabilir:

Tansiyon pnömotoraks, delici yaralanma, majör çarpışma yaralanması, travmatik diafragma hernisi

Tansiyon Pnömoraks potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, ciddi bir acil durumdur

Pnömotorak yayıldığı için akciğerlerin gaz değişimi ve oksijenasyon için gerekli alanlarda azalma olur

Aynı şekilde, venöz dönüş ve kardiyak debi engellenir

Delici Yaralanmalar ilk anda çocuğun durumu ne kadar iyi olursa olsun, bu yaralanmalar daima bir üst kategoride değerlendirilmelidir

Yaralar gözden kaçabilir, özellikle resüsitasyon bölgesinin dışında olduğunda, ani kollapsın sonucu sıklıkla çok kötüdür

Gördüğünüz şey, var olan şey demek değildir (Resim 1)

Olası yaralanmalar arasında pnömotoraks (tansiyon ya da diğer), tamponatlı ya da tamponatsız kalp delinmesi, büyük damar hasarı ve diafragma yaralanması yer alır

Eğer diafragma hasarı varsa, intraabdominal yaralanma söz konusu olabilir

Eğer bu yaralanmalardan herhangi biri varsa ya da herhangi birinden kuşkulanıyorsa, acil kardiyotorasik inceleme gereklidir

BT görüntüleme, anjiyografi ve torakotomi gerekli olacaktır

Eğer çocuğun durumu stabil ise, olası vasküler, kardiyak ya da akciğer hasarını araştırmak üzere uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir

Giderek kötüleşen gizli bir yaralanma olasılığı sürekli göz önünde bulundurulmalıdır

Daha sonra ise resüsitasyon malzemeleri her an hazır bulundurulmalıdır

Majör çarpışma yaralanması

Çarpışma yaralanması normalde çocuklar motorlu taşıtların altında kaldıklarında ya da üzerlerine ağır bir cisim düştüğünde oluşur

(Resim 2)

Bir yaralanmanın genişliğini, birlikte bulunan yaralar, yaralanmaya neden olan kuvvetlere ve darbelere maruz kalma süresi belirler

Sıklıkla var olan yaralanmanın tek görünür kanıtı boyun ve yüzdeki peteşyal hemorajidir (Resim 3)

Akciğer ve diğer bazı organ yaralanmalarının tamamen oluşması için zaman geçmesi gerekebilir

Ayrıca kas hasarı, fark edilmediğinde böbrek yetmezliğine yol açan miyoglobinüriye neden olabilir

Çarpışma yaralanması olan tüm çocuklar, var olan tüm komplikasyonlar ortadan kalkana dek hastanede yatırılmalıdır

Travmatik diafragma hernisi

Bu erken, ya da geç dönemde seyrek olarak ortaya çıkabilen bir durumdur

Akciğer filmleri yanıltıcı olabilir ve tansiyon pnömotoraks ile karıştırılabilir

Tanı konduktan sonra cerrahi tedaviye kadar nazogastrik tüp ile dekompresyon sağlanmalıdır

Orta Derece Göğüs Yaralanması

Orta derecede göğüs yaralanması majör göğüs yaralanmasından daha sık rastlanır

Düşünülmesi gereken yaralanmalar şunlardır:

Basit pnömotoraks, akciğer kontizyonu, hafif hemotoraks, üç ya da daha fazla kaburga kırığı

Basit pnömotoraks klinik olarak saptanması güçtür

Klinik muayenede sıklıkla gözden kaçan küçük bir pnömotoraks, düz akciğer grafisi ile görülebilir

Çoğunda hiçbir aktif tedavi gerekmez ama sıkı izlem gerektirir

Daha yaygın pnömotorakslar aspirasyon ya da klasik göğüs drenajı ile drene edilmelidir (Resim 4)

Eğer aspirasyon ya da takip yolu seçilirse, çocukta solunum güçlüğü belirtileri sıkı bir şekilde izlenmelidir

Eğer çocuk klasik yöntemlerle tedavi edilmiş ama herhangi bir nedenle pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, o zaman göğüs dreni takılması konusu tartışılmalıdır

Bu, ventilasyon sırasında tansiyon pnömotaraks gelişmesini önleyecektir

Akciğer kontüzyonu

Akciğer kontüzyonu herhangi bir künt göğüs yaralanmasından kaynaklanır

Oksijen satürasyonlarının düşmesi, var olan yaralanmanın bir kontüzyon olduğunun ilk belirtisi olabilir

Başlangıçta yapılması gereken bütün iş oksijen desteğidir ama oksijen açığı entübasyonu ya da yapay ventilasyonu gerektirebilir

Eğer her iki akciğer tabanında kontüzyon söz konusu ise bu duruma neden olabilecek bir diafragma rüptürünün dışlanmasına dikkat edilmelidir

Yalnızca solunum egzersizleri ile kısıtlı olsa bile, ağrı elverdiği ölçüde erken fizyoterapiye başlanmalıdır

Hafif hemotoraks

Daha hafif diğer göğüs yaralanmalarında olduğu gibi hemotoraks yalnızca akciğer filmi ile anlaşılabilir

Küçük hacimlerdeki kan aspire edilmek üzere bırakılabilir

Ancak ileride ampiyeme neden olacak bir enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda hemen toraks cerrahisi düşünülmelidir

Üç ya da daha fazla kaburga kırığı

Bu tip kaburga kırıkları oldukça ağrılıdır

Genellikle hafif derecede kontüzyon vardır; hemo/pnömotoraks olabilir ya da olmayabilir

Bu çocuklar, analjezi ve izlem için yatırılmalıdır

Üç ya da daha fazla kaburga kırığı olan çocuklar, yaralanmaya neden olacak oldukça güçlü bir darbeye maruz kalmışlardır

Bu nedenle hastanede kaldıkları süre içinde diğer torasik lezyonlar da özellikle diafragma hernisi düşünülmeli ve araştırılmalıdır

İnterkostal blokaj yoluyla analjezi uygulanabilir

Ancak yineleyen blokajlar bazı çocuklar tarafından iyi tolere edilmeyebilir ve dolayısıyla başka analjezi yolları gerekli olabilir

Kontüzyon yaralanmasında olduğu gibi zaman geçirilmeden fizyoterapiye başlanılmalıdır

Eğer çocuk herhangi bir nedenle yapay ventilasyona gereksinim duyuyorsa o zaman profilaktik göğüs drenajı düşünülmelidir

Ventilasyon basıncındaki herhangi bir artış klinisyeni pnömotoraks olasılığı konusunda uyarılmalıdır

Miyokard kontüzyonu

Künt göğüs yaralanması, özellikle lokalize ise miyokard kontüzyonuna yol açabilir

Eğer kuşkulu bir durum varsa, ekokardiyografi zayıf kas hareketi olan bölgelerin belirlenmesinde yararlı olabilir

Kardiyak enzimler ve izotop görüntüleme birbiri ile çelişik sonuçlar verir

Minör göğüs yaralanması

Minör göğüs yaralanması, daha çok çocuklar 3-nokta fiksasyonlu emniyet kemerleri ile yolculuk ettikleri için özellikle yaygındır (Resim 7)

Bu yaralanmalar şunlardır; cerrahi amfizem, göğüs duvarı ezilmesi ve izole kaburga kırıkları

Pnömotraks ya da başka bir yaralanma olmaksızın, cerrahi amfizem sıkı izlemden biraz daha fazlasını gerektirir

Eğer pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, pnömotaks olduğu göz önünde bulundurulmalıdır

Düşünülmüyorsa, küçük göğüs yaralanması analjezi ve öneri biçimindeki semptomatik tedaviden biraz daha fazlasını gerektirir

Göğüs Yaralanmalarının Tedavisine Yaklaşım

Tüm büyük ve orta dereceli göğüs yaralanmalarında oksijen desteği gereklidir

ve klinik durum elverdiği ölçüde arteryel kan gazlarına bakılmalıdır

Her ne kadar ilerideki tedavi kararları için yardımcı olsa bile arteryel kan gazlarının analizi nedeniyle tedavi geciktirilmemelidir

Çocuklar in sitü göğüs drenleri ile birlikte taşınırken özen gösterilmelidir

Taşıma durumlarında sualtı sistemlerinin kullanımını gerektirmeyen kanatlı valvlerin kullanılması düşünülmelidir

10-29-2012	#4
Prof. Dr. Sinsi	Göğüs Yaralanmalarında İlkyardım Torasik Travma Çocuk göğsünün daha esnek olması göğüs bölgesi yaralanmalarının daha seyrek görülmesini sağlar Ancak görünürde benign olan bu aldatıcı tablonun arkasında, alttaki parenkim dokularının hasarı gizleniyor olabilir Göğüs yaralanmaları üç ana kategoride toplanır: Majör, orta, küçük yaralanmalar Genel anlamda majör göğüs yaralanması acil resüsitasyon ve girişimle birlikte yoğun bakım tedavisini gerektirir Hastane öncesi aşamadaki sık ölüm nedenidir Orta derecede göğüs yaralanması girişimi ve izleme, ayrıca gözlem için yatış işlemi gerektirir Majör Göğüs Yaralanması: Konulan çok sayıdaki tanı, bu grupta toplanabilir: Tansiyon pnömotoraks, delici yaralanma, majör çarpışma yaralanması, travmatik diafragma hernisi Tansiyon Pnömoraks potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, ciddi bir acil durumdur Pnömotorak yayıldığı için akciğerlerin gaz değişimi ve oksijenasyon için gerekli alanlarda azalma olur Aynı şekilde, venöz dönüş ve kardiyak debi engellenir Delici Yaralanmalar ilk anda çocuğun durumu ne kadar iyi olursa olsun, bu yaralanmalar daima bir üst kategoride değerlendirilmelidir Yaralar gözden kaçabilir, özellikle resüsitasyon bölgesinin dışında olduğunda, ani kollapsın sonucu sıklıkla çok kötüdür Gördüğünüz şey, var olan şey demek değildir (Resim 1) Olası yaralanmalar arasında pnömotoraks (tansiyon ya da diğer), tamponatlı ya da tamponatsız kalp delinmesi, büyük damar hasarı ve diafragma yaralanması yer alır Eğer diafragma hasarı varsa, intraabdominal yaralanma söz konusu olabilir Eğer bu yaralanmalardan herhangi biri varsa ya da herhangi birinden kuşkulanıyorsa, acil kardiyotorasik inceleme gereklidir BT görüntüleme, anjiyografi ve torakotomi gerekli olacaktır Eğer çocuğun durumu stabil ise, olası vasküler, kardiyak ya da akciğer hasarını araştırmak üzere uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir Giderek kötüleşen gizli bir yaralanma olasılığı sürekli göz önünde bulundurulmalıdır Daha sonra ise resüsitasyon malzemeleri her an hazır bulundurulmalıdır Majör çarpışma yaralanması Çarpışma yaralanması normalde çocuklar motorlu taşıtların altında kaldıklarında ya da üzerlerine ağır bir cisim düştüğünde oluşur (Resim 2) Bir yaralanmanın genişliğini, birlikte bulunan yaralar, yaralanmaya neden olan kuvvetlere ve darbelere maruz kalma süresi belirler Sıklıkla var olan yaralanmanın tek görünür kanıtı boyun ve yüzdeki peteşyal hemorajidir (Resim 3) Akciğer ve diğer bazı organ yaralanmalarının tamamen oluşması için zaman geçmesi gerekebilir Ayrıca kas hasarı, fark edilmediğinde böbrek yetmezliğine yol açan miyoglobinüriye neden olabilir Çarpışma yaralanması olan tüm çocuklar, var olan tüm komplikasyonlar ortadan kalkana dek hastanede yatırılmalıdır Travmatik diafragma hernisi Bu erken, ya da geç dönemde seyrek olarak ortaya çıkabilen bir durumdur Akciğer filmleri yanıltıcı olabilir ve tansiyon pnömotoraks ile karıştırılabilir Tanı konduktan sonra cerrahi tedaviye kadar nazogastrik tüp ile dekompresyon sağlanmalıdır Orta Derece Göğüs Yaralanması Orta derecede göğüs yaralanması majör göğüs yaralanmasından daha sık rastlanır Düşünülmesi gereken yaralanmalar şunlardır: Basit pnömotoraks, akciğer kontizyonu, hafif hemotoraks, üç ya da daha fazla kaburga kırığı Basit pnömotoraks klinik olarak saptanması güçtür Klinik muayenede sıklıkla gözden kaçan küçük bir pnömotoraks, düz akciğer grafisi ile görülebilir Çoğunda hiçbir aktif tedavi gerekmez ama sıkı izlem gerektirir Daha yaygın pnömotorakslar aspirasyon ya da klasik göğüs drenajı ile drene edilmelidir (Resim 4) Eğer aspirasyon ya da takip yolu seçilirse, çocukta solunum güçlüğü belirtileri sıkı bir şekilde izlenmelidir Eğer çocuk klasik yöntemlerle tedavi edilmiş ama herhangi bir nedenle pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, o zaman göğüs dreni takılması konusu tartışılmalıdır Bu, ventilasyon sırasında tansiyon pnömotaraks gelişmesini önleyecektir Akciğer kontüzyonu Akciğer kontüzyonu herhangi bir künt göğüs yaralanmasından kaynaklanır Oksijen satürasyonlarının düşmesi, var olan yaralanmanın bir kontüzyon olduğunun ilk belirtisi olabilir Başlangıçta yapılması gereken bütün iş oksijen desteğidir ama oksijen açığı entübasyonu ya da yapay ventilasyonu gerektirebilir Eğer her iki akciğer tabanında kontüzyon söz konusu ise bu duruma neden olabilecek bir diafragma rüptürünün dışlanmasına dikkat edilmelidir Yalnızca solunum egzersizleri ile kısıtlı olsa bile, ağrı elverdiği ölçüde erken fizyoterapiye başlanmalıdır Hafif hemotoraks Daha hafif diğer göğüs yaralanmalarında olduğu gibi hemotoraks yalnızca akciğer filmi ile anlaşılabilir Küçük hacimlerdeki kan aspire edilmek üzere bırakılabilir Ancak ileride ampiyeme neden olacak bir enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda hemen toraks cerrahisi düşünülmelidir Üç ya da daha fazla kaburga kırığı Bu tip kaburga kırıkları oldukça ağrılıdır Genellikle hafif derecede kontüzyon vardır; hemo/pnömotoraks olabilir ya da olmayabilir Bu çocuklar, analjezi ve izlem için yatırılmalıdır Üç ya da daha fazla kaburga kırığı olan çocuklar, yaralanmaya neden olacak oldukça güçlü bir darbeye maruz kalmışlardır Bu nedenle hastanede kaldıkları süre içinde diğer torasik lezyonlar da özellikle diafragma hernisi düşünülmeli ve araştırılmalıdır İnterkostal blokaj yoluyla analjezi uygulanabilir Ancak yineleyen blokajlar bazı çocuklar tarafından iyi tolere edilmeyebilir ve dolayısıyla başka analjezi yolları gerekli olabilir Kontüzyon yaralanmasında olduğu gibi zaman geçirilmeden fizyoterapiye başlanılmalıdır Eğer çocuk herhangi bir nedenle yapay ventilasyona gereksinim duyuyorsa o zaman profilaktik göğüs drenajı düşünülmelidir Ventilasyon basıncındaki herhangi bir artış klinisyeni pnömotoraks olasılığı konusunda uyarılmalıdır Miyokard kontüzyonu Künt göğüs yaralanması, özellikle lokalize ise miyokard kontüzyonuna yol açabilir Eğer kuşkulu bir durum varsa, ekokardiyografi zayıf kas hareketi olan bölgelerin belirlenmesinde yararlı olabilir Kardiyak enzimler ve izotop görüntüleme birbiri ile çelişik sonuçlar verir Minör göğüs yaralanması Minör göğüs yaralanması, daha çok çocuklar 3-nokta fiksasyonlu emniyet kemerleri ile yolculuk ettikleri için özellikle yaygındır (Resim 7) Bu yaralanmalar şunlardır; cerrahi amfizem, göğüs duvarı ezilmesi ve izole kaburga kırıkları Pnömotraks ya da başka bir yaralanma olmaksızın, cerrahi amfizem sıkı izlemden biraz daha fazlasını gerektirir Eğer pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, pnömotaks olduğu göz önünde bulundurulmalıdır Düşünülmüyorsa, küçük göğüs yaralanması analjezi ve öneri biçimindeki semptomatik tedaviden biraz daha fazlasını gerektirir Göğüs Yaralanmalarının Tedavisine Yaklaşım Tüm büyük ve orta dereceli göğüs yaralanmalarında oksijen desteği gereklidir ve klinik durum elverdiği ölçüde arteryel kan gazlarına bakılmalıdır Her ne kadar ilerideki tedavi kararları için yardımcı olsa bile arteryel kan gazlarının analizi nedeniyle tedavi geciktirilmemelidir Çocuklar in sitü göğüs drenleri ile birlikte taşınırken özen gösterilmelidir Taşıma durumlarında sualtı sistemlerinin kullanımını gerektirmeyen kanatlı valvlerin kullanılması düşünülmelidir