Cevap : Dahiliye

Akrep ve yılan sokması

YILAN SOKMALARI:



ÇINGIRAKLI YILAN SOKMALARI

Dr Cemil KAVALCI

Birleşik Devletlerde yaklaşık 115 yılan türünden 19 tanesinin zehiri vardır Her yıl yaklaşık 45000 yılan sokması oluyor, 8000 tanesini zehirli yılan oluşturuyorÇoğu sokma sıcak yaz aylarında yılan ve kişi aktifken olur Eskiden zehirli yılan sokmalannın mortalitesi %25 ti, günümüzde antivenom olması ve ileri acil bakımdan dolayı mortalite oranı %05'in altına inmiştir Yılda yaklaşık 5-10 ölüm olur

Hendek yılanı veya mercan yılanını içeren Kuzey Amerika Zehirli yılan sokması önemlidir Yabancı türlerden kaynaklanan önemli yılan sokması nadirdir,ama hayvanat bahçesi personelinde görülebilir Bölgesel zehirlenme merkezinden antivenom,yılanın tanınması ve toksisite bigileri alınabilir

Engerek yılanı hendek yılanı olarakta adlandırılır ,orta hatta göz ve burun seviyesinin altında yerleşmiş çukur vardır Çukur kan ısisına karşı sıcaklık reseptörü olarak yol göstericidir Engerek yılanının ağzında 2 dişi vardır, mercan yılanının kısa, sabit ve dik dişleri vardır

Patofizyoloji: Hendek yılanı venomu komplex enzim karışımıdır Lokal doku zedelenmesi, sistemik vasküler hasar, hemoliz, fibrinoliz ve nöromuskuler disfonksiyon yapar Lokal ve sistemik etkilerin kombinasyonuyla sonuçlanır Hendek yılanı venomu hızlıca kan damarlarının permeabilitesini değiştirerek plazma ve kanın çevreleyen dokuya sızmasına ve hipovolemiye yol açar Fibrinojen ve trombositleri tüketir ve koagülopati oluşturur Bazı türler nöromuskuler iletiyi bozarak ptozis, solunum yetmezliği ve diğer nörolojik etkileri oluşturur

Klinik: Hendek yılanı sokmalarının %25'i kurudur, venom etkileri gelişmez Zehirlenme belirtilerinin görülmesi için venom ve kişinin komplex etkileşimi gerekir Yılanın türüne ve büyüklüğüne kişinin yaşına ve büyüklüğüne, sokmadan sonra geçen zamana, sokmanın karakteristiklerine (yeri, sayısı, derinliği) bağlı olarak klinik değişir Hendek yılanı sokması lokal ve sistemik hasarın derecesine bağlı olarak genellikle hafif orta ve şiddetli olarak sınıflanır

Çukur Yılanı Zehirlenmesinin Derecelendirilmesi:

Hafif Zehirlenme:

Isırma alanında sınırlı şişlik, kızarıklık ve ekimoz

Sistemik bulgular ve semptomlar yoktur veya azdır

Koagülasyon parametreleri normaldir Diğer önemli labbulguları normaldir

Orta Zehirlenme:

Şişlik, kızarıklık ve ekimoz sokulan extremitenin büyük kısmını içerir

Sistemik semptom ve bulgular vardır Ancak hayatı tehdit etmezler Bunlar: Bulantı, kusma, ağızda uyuşma veya olağandışı tat, hafif hipotansiyon (SB>80mmHg), hafif taşikardi ve taşipneyi içerir

Koagülasyon parametreleri anormaldir Klinik olarak önemli olmayan kanama vardır Diğer lab testlerinde şiddetli bozukluk yoktur

Şiddetli Zehirlenme

Şişlik,ekimoz giriş extremitesini içerir ve hızla ilerler

Sistemik semptom ve bulgular belirgindir Şiddetli mental durum değişmesi,bulantı ve kusma, hipotansiyon (SB<8OmmHg), şiddetli taşikardi, taşipne ve diğer solunum bozuklukları görülür

Koagülasyon parametreleri anormaldir Ciddi kanamalar görülür Protrombin zamanı ölçülemez, PTT ölçülemez, tombositler<20000, fibrinojen ölçülemez Diğer lab değerlerinde şiddetli anormallik vardır

Hendek yılanı sokmasının ana görünümü: Bir veya daha çok diş izi görülmesi, lokalize ağri ve Sokma yerinden yayılan ilerleyici ödemdir Diğer erken semptom ve bulgular; bulantı, kusma, güçsüzlük, ağızda uyuşrna, taşikardi, baş dönmesi, hematüri, hematemez, trombositopeni ve fasikülasyonlardır Şişlik genellikle 15-30 dk sonra ortaya çıkar Şiddetli vakalarda şişlik ilerler Şiddeti daha az zehirlenmelerde ödem 1-2 günlük peryotta gelişir Ödem havayoluna yakınsa veya kasları tutmuşsa hayati tehdit edebilir veya sistemik etkilere yol açabilir ilerleyen ekimoz subkutan dokuya kanın sızmasına bağlıdır Ekimoz sokma bölgesinde dk'lar veya saatler içinde gelişir Hemokonsantrasyon subkutan dokuya suyun kaybındandır Takiben Hb azalır, kan kaybına bağlı koagülopati gelişir

Tanı: Tanıda diş izlerinin görülmesi ve hikaye temeldir Klinikte zedelenme 3 yolda olabilir

1)Lokal zedelenme: ödem, ağrı, ekimoz

2)Koagülopati: trombositopeni, artmiş protrombin zamanı, hipofibrinojenemi

3)Sistemik etkiler: Ağızda ödem veya parastezi, ağızda metalik veya kauçuk tadı, hipotansiyon, taşikardi

Tedavi:

İlk Yardım:

ilk yardım tedbirleri kesin tıbbi bakımı ve antivenom verilmesini geciktirmemelidir Hendek yılanı sokması olan tüm hastalar uygun sağlık bakımı almalıdır Tavsiye edilen ilk yardım tedbirleri şunlardır; Hareket venom emilimini artırdığı için hasta sakin kalmalıdır Extremite nötral pozisyonda, kalp seviyesinin altında sabit tutulmalıdır Fiziksel aktivite kısıtlanmalıdır Sokulan kişi çabucak tıbbi bakımın yapılacağı yere götürülmelidir

Bazı ilk yardım ürünleri satılmaktadır Sawyer Extractör Emme pompası kullanılır Insizyon olmaksızın zehri uzaklaştırır Diğer faydasız ve tehlikeli teknikler elektrik şoku ve buz uygulanmasıdır Sokma alanına tek basma elektrik soka uygulanması kullanılmamalıdır Buzlu su uygulanması yaralanmayı kötüleştirir Turnike kontrendikedir Çünkü arteryel akımı tıkar ve iskemiye yol açar Konstriktör bandlar bazen faydalı olabilir Özellikle erken tıbbi bakım sağlanamıyorsa faydahdır Konstriktör band venomun emilimini geciktirir, doku zedelenmesini artırır ama sistemik etkilerin şiddetim azaltır

ACİL YÖNETİMİ: Hastane öncesi fazda personel extremiteyi hareketsiz tutmalı, diğer extremiteden iv yol açılmalı, oksijen verilmeli, sokulan kişi tıbbi bakımın yapılacağı yere taşınmalıdır

Yılan sokmasının başlangıç yönetimi ileri yaşam desteğini içerir Hasta hipotansifse iv, izotonik verilmelidir Diğer destekleyici tedbirler extremite inmobilizasyonu ve venom absorpsiyonunun azaltılmasını içerir

Zehirli yılan sokmasında tedavide esas Antivenin verilmesidirİlerieyen semptom ve bulguları olan tüm hendek yılanı sokmalarında acilen antivenom verilmelidir Ancak at serumundan elde edilen Antivenin infüzyonu sırasında allerjik reaksiyon gelişebilir Antivenin verilmeden önce deri testi yapılmalıdır Ancak antivenom verilirken yarar/zarar oranı hesaplanmalıdır Antivenom 15-45dk içinde solüsyon içinde verilir Hendek yılanı sokmalarında başlangıçta en azından 10 vial antivenom verilir Hızlı ilerleyen veya hemodinamik olarak stabil olmayan vakalarda başlangıçta 20 vial antivenom verilmesi tavsiye edilir Agresif destek bakım yapılır Su yılanı zehirlenmesinde genellikle daha az antivenom dozları gerektirir Antivenomun im enjeksiyonu tavsiye edilmez Antivenom 250-500ml kristaloid içinde dilüe edilip yavaş infüze edilmelidir İnfüzyon l saat içinde tamamlanır İnfüzyon hekim denetiminde yapılmalıdır Akut allerjik reaksiyon görülürse infüzyon kesilir, hemen antihistaminikler verilir Epinefrin reaksiyonun şiddetine bağlı olarak kullanılabilir

Antivenom tedavisinde son nokta ilerlemenin durması veya klinik bulguların düzelmesidir 10-20 viallik bir infüzyon sıklıkla yeterlidir Extremitenin çevresi ısırılmanın altından ve üstünden ölçülür 30-60 dk'da bir ölçüm yapılır Ödem ilerlerse antivenom verilir Lab tetkikleri 4 saatte bir veya antivenom verilmesinden sonra tekrarlanır Ek antivenom tedavisi hastanın durumu kötüleştiğinde yapılr Destek tedavide hipotansiyon için iv izotoniği takiben vazopressör ajanlar kullanılır Antivenom koagülopati tedavisinde iyidir ama aktif kanama varsa kan komponentleri gerekebilir Yılan sokmasında diğer bir komplikasyon kompartman sendromudur Şiddetli ağrı vardır Ağrı narkotik analjeziklere dirençlidir Fasciotomi faydalıdır

Yara sahası temizlenmeli ve tetanoz profilaksisi yapılmalıdır

Hastalar ödem çözülünce, koagülopati düzelince ve hasta geziyorsa taburcu edilir Hasta en azından 8 saat gözlem altında tutulmalıdır Şiddetli veya hayatı tehdit eden sokması olan hastalar ve antivenom alan hastalar yoğun bakıma alınmalıdır Hafif ve orta şiddette zehirlenmesi olan vakalar uygun koğuşlara alınır ve bunlara antivenom verilmesi gerekmez

Hastada kuru sokma varsa en az 8 saat gözlenip gönderilir Ağrı, ödem ve kanama olursa geri gelmelidir

MERCAN YILANI ISIRIKLARI:

Yılda 20-25 vaka görülür Tüm mercan yılanlarının parlak siyah, kırmızı veya sarı renkli halkaları vardır Siyah renk halkası olan yılanlar zehirsizdir Mercan yılanı zehiri nörotoksik komponentlerden oluşur Mercan yılanı ısırması öncelikle nörolojik etkiler oluşturur Tremor, salivasyon, disartri, diplopi, bulbar paralizi, ptozis, fix ve kontrakte pupiller, disfaji, dispne ve nöbet görülür Solunum kaslarının paralizisi ölüme yol açar Hasta 24-48 saat hastanede gözlenmelidir Mercan yılanı venomunun etkileri ısırmadan sonra saatler içinde gelişir Sokulan kişiye 3 vial antivenom verilmesi önerilir Solunum yetmezliği varsa yoğun bakım gerekebilir

AVUSTRALYA MERCAN YILANLARI

Avustralyada her yıl 3000 kişiyi yılan ısırır, bunların 200'üne antivenom verilir Avustralya yılan ısırıklarına bağlı ölümlerin yarısından kahverengi yılan sorumludur Avustralya zehirli yılanları Elapidea ailesinin üyesidir, kobra üyelerden biridir Avutralya yılanı venomu birkaç önemli komponentten oluşur Nörotoksin; nöromuskuler bileşkeye etki eder ve paralizi yapar Semptomlar ısırmadan 2-4 saat sonra ortaya çıkar Ptozis, diplopi, disartri, fasial izlerin kaybı,hava yolu kontrolünün kaybı, şiddetli vakalarda solunum paralizisi görülebilir
Myolizin rabdomyolize neden olur Kas ağnsı, güçsüzlük, myoglobinüri, renal yetmezlik ve hiperkalemi yapar Prokoagülan toksin; koagülopati yapar İntrakraniel kanama beklenen komplıkasyondur Renal yetmezlik gelişebilir Lokal doku yıkımı yaygın değildir Hafif ve orta ekimoz ve şişlik görülür Kahverengi yılan sokması hızla kollaps ve ölüme yol açar

KLİNİK; Bulantı, kusma, baş ağrısı, diplopi, disfoni, ilerleyici kas güçsüzlüğü, boyun sertliği, bayılma görülür

İlk Yardım: Amaç antivenom verilene kadar zehrin emiliminin geciktirilmesidir Basınç uygulanması ve inmobilizasyon metodu kullanılır Isırılan extremiteye hemen elastik bandaj sarılır Extremite atellenir ve hareketsiz tutulur Tumike kontrendikedir

Yönetim: Anlamlı yılan sokması hikayesi olduğunda ilk yardıma ve araştırmaya başlanmalıdır Basınçlı bandaj antivenom verilene kadar uygulanabilir

Yılan zehri arştırma kiti ile idrarda ve ısırma yerinde venom aranır Test pozitifse antivenom ve-
rilir Sistemik bulgular varsa antivenom verilir Klinik ve lab bulguları yoksa elastik bandaj uygulanır ve hasta 12 saat gözlenir

Hamilelikte antivenom verilmesi kontrendike değildir Antivenom verilmeden önce rutin olarak deri testi yapılması önerilmemektedir

Avustralya antivenom tedavisinin komplikasyonu olarak nadiren anafilaksi gelişebilir Premedikasyonda 1/1000'lik epinefrin adultlarda 03ml, çocuklarda 01 ml uygulanır Bazı otörler antihistaminikleri tavsiye eder Kortikosteroidler serum hastalığını önlemede ve premedikasyonda kullanılabilir Antivenom büyük dozlarda verildiyse serum hastalığı insidansmı azaltmak için prednizolon 5 gün süreyle kullanılır





AKREP ISIRIKLARI



Güney Amerika’da birkaç akrep türü bulunur Tümü genellikle gece sokması şeklindedir Lokalize ağrıyı takiben Hymenoptera bulgusu görülür Kuzey Amerika akrep serumu sitotoksite ve inflamasyonu önler Yalnizca Cetruroides exilicauda veya kabuk akrep'i tüm Arizona, New Mexico, Texas ve California'nın bazı kısımlarında bulunur Sahip olduğu venom sistemik toksisite sebebidir Centruroides exilicauda venomu nöronlardaki Na kanallarım açar ve axonlarm aşın uyarılmasiyla motor, duysal ve otonomik liflerde anormal aktiviteye yol açar Sistemik semptomlar akrep ısırmasınl takiben belirir ve değişkendir Extremitede ağrı ve parestezinin hızla ortaya çıkması sık görülür ve jeneralize bir hal alır Şiddetli vakalarda kraniel sinir, somatik-motor disfonksiyon gelişebilir Anormal gezici göz hareketleri, bulanık görme, faringeal kaslarda koordinasyon bozukluğu ve solunum uyumsuzluğu görülür Aşırı motor aktivite extremitelerde kontrolsüz ani hareketlere veya hareketsizliğe yol açar, nöbet benzeri aktivite olabilir Semptomlar genelde 24-48 saat devam eder Kardiak disfonksiyon, pulmoner ödem, pankreatit, kanama bozukluğu, deri nekrozu ve bazen ölüm Asya ve Afrika akrep sokmasında görülebilir Ancak Amerika akrep sokmasında bunlar bildirilmemiştir

Akrep sokmasının tanısı kliniktir Bulgular başlangıçta belirsiz olabilir Özellikle çocuklar lokal ağrı ile gelebilir Sendrom ilerlediğinde, şiddetli vakalarda otonomik ve motor bulgular tanının konmasını kolaylaştırır Destek tedavi yapılır Analjezik ve sedatifler kullanılır Centruroideus için antivenom vardir keçi sütünden üretilmiştir Centruroideus antivenomu verilmesini takiben erken ve geç allerjik reaksiyon ve serum hastalığı gelişebileceği için yalnızca şiddetli vakalarda verilmelidir Semptomlarm gerilemesi için 1-2 vial yeterlidir Antivenom verilmeden önce deri testi yapılmalıdır

AKROMEGALİ: KONTROLSÜZ BÜYÜME HASTALIĞI


TANIM
Akromegali, hipofiz bezinin aşırı büyüme hormonu salgılaması sonucunda oluşan bir hastalıktır Ergenlik öncesinde ortaya çıkışı oldukça nadirdir ve bu durumda hastalığa jigantizm (devlik) ismi verilir Çoğunlukla 30-60 yaş arasındaki erişkinlerde görülür Hastalık erkeklerde ve kadınlarda eşit oranda görülür Büyüme hormonu aşırı salgısı sonucu yüz görüntüsü değişir, kabalaşır, hastalar baş ağrısı, terleme, el-ayaklarda büyüme ve yorgunluktan şikayet ederler Fazla salgılanan büyüme hormonu; kalp, solunum sistemi, hormonal sistem başta olmak üzere pek çok organı etkiler ve ölüm riskini 2-4 kat arttırır
AKROMEGALİ SEBEPLERİ:
Hastaların % 90'ında sebep hipofiz bezindeki tümördür Hipofiz bezi beyin tabanında bulunan, büyüme-gelişme, üreme ve metabolizma ile ilgili hayati hormonların salındığı ufak bir bezdir Büyüme hormonu da hipofiz bezinden salınan ve isiminden de anlaşılacağı üzere büyümeyi sağlayan bir hormondur Akromegaliye sebep olan tümörler çevredeki sağlam beyin dokusuna baskı yaparak baş ağrısı ve görme bozukluklarına neden olurlar

AKROMEGALİ TEŞHİSİ:
Akromegali bulgularının çok yavaş ilerlemesi nedeniyle tanı hastalık başladıktan yıllar sonra konulmaktadır Şüphenilen durumlarda; büyüme hormonunun vücutta etkisini gerçekleştiren, insülin benzeri büyüme faktörlerinin düzeyi, şeker yükleme sırasında büyüme hormonu, prolaktin ve diğer hipofiz bezi hormonlarının tayini yapılır Hastanın eski fotoğraflarının yenileriyle karşılaştırılması da tanıyı desteklerAkromegaliye sebep olan tümör çok yavaş büyüdüğü için şikayetler uzun zaman içinde yavaş yavaş ortaya çıkar Sık karşılaşılan yakınmalar aşağıdaki gibidir:

- Ellerde ve ayaklarda büyüme, ayakkabı
numarasında artış,
- Yüzüklerin parmağa dar gelmesi
- Yüz hatlarında kabalaşma, çenenin uzaması
- Ciltte kalınlaşma ve / veya esmerleşme,Terlemede artma
- Seste kalınlaşma
- Dil, dudaklar, burunda büyüme
- Eklem ağrısı
- Genişlemiş kalp
- Diğer organların büyümesi
- Kollarda ve bacaklarda yorgunluk
- Horlama
- Yorgunluk ? halsizlik
- Baş ağrısı
- Görmede daralma
- Kadınlarda adet bozuklukları
- Kadınlara göğüsten süt gelmesi
- Erkeklerde iktidarsızlık


AKROMEGALİ TEDAVİSİ:
Tedavinin amacı artmış olan büyüme hormonu seviyelerini normale indirmek, büyüyen tümörün sebep olduğu baskıyı ortadan kaldırmak, normal hipofiz fonksiyonlarının devamının sağlanması ve hastanın şikayetlerinin giderilmesidir Tedavi seçenekleri cerrahi ile tümörün çıkarılması, ilaç tedavisi ve radyoterapidir Hastalık tedavisiz bırakıldığında, diabetes mellitus, yüksek tansiyona sebep olmakta, hastaların kardiovasküler hastalıklardan ve çeşitli kanserlerden ölümleri, kendi yaş grupları ile karşılaştırıldığında artmaktadır