Kadın Sağlığı Ve Jinekoloji

KADINLARDA KISIRLIK
Nedir ?
Geçmişe dönük incelemelerde,evlenen çiftlerin ortalama 6 ay içinde gebe kaldıkları tesbit edilmiştir% 10 – 15 kadar çift,doğum kontrolü uygulamadıkları ve düzenli ilişki içinde oldukları halde bir yıl içinde çocuk sahibi olamamaktadırİşte,korunmaksızın düzenli cinsel ilişkisi olan çiftlerin bir yıl içinde gebe kalamaması durumunda kısırlıktan (infertilite) söz edilebilir

Kısırlık ; erkek ya da kadın veya her ikisinde birden olan üreme problemleri neticesinde ortaya çıkarBazı çiftlerde belli bir kısırlık nedeni de bulunamamaktadırKısır çiftlerin yaklaşık % 20 sinde birden fazla neden bulunmaktadırKısırlığın erkek ve kadına ait olan nedenleri yaklaşık olarak eşit oranlardadır

Bir kadının gebe kalabilmesi için öncelikle hormonlarının düzenli çalışması ve pelvik organlarının (uterus, tüpler ve overler) fonksiyonel olması gerekirYaşlanma ile overlerde (yumurtalıklar) gerileme başlayacaktır Yaşlanma ile yumurtaların sayılarında ve niteliklerinde azalma olur,bunun neticesinde ovulasyon (yumurtlama) daha seyrek olarak oluşmaya başlar30 yaşından sonra her 5 yılda bir ovulasyon sayısında progresif olarak bir azalma olmaktadır44 yaşından sonra,gebelik ihtimali ilaçlarla bile hemen hemen tamamen kaybolmaktadır

Belirtiler
Kısırlığın,gebe kalamama dışında hiç bir belirtisi yokturAncak kısırlığın nedenlerine ait bir takım belirti ve bulgular mevcuttur ve doğal olarak bunlar da medikal problemlerdirTıbbi öykünüz kısırlığın nedenini açıklamaya yardım edebilirBunlar,muhtemelen aşağıdaki nedenlerden bir yada bir kaçıdır ;

Ovulasyon problemi infertil olan her beş kadından birinde bulunmaktadırEğer her ay adet düzeniniz dahilinde ovulasyon görmüyorsanız muhtemelen giderek daha azalacak veya yok olacaktırOvulasyon probleminin en sık nedenleri ; beslenme bozukluğu,hızlı kilo kaybı,ağır egzersiz programı,aşırı zayıflık veya şişmanlıktırTroid hastalıkları,hipofiz bezine ait bazı problemler,adrenal bez hastalıkları ve polikistik over gibi bir kısım hormonal bozukluklar da ovulasyonun olmasını zorlaştırır ya da engellerlerBeklenmeyen,ani bir kilo alma ya da kilo kaybı,aşırı kıllanma ya da saç kaybı (kelleşme),akne ya da overlerde kist oluşması gibi bazı belirtiler hormonal bozuklukların neden olduğunu düşündürürOver kistleri pelvik ağrılara neden olabildikleri gibi ovulasyonla ilgili problemler de yaratabilirler
Fallop tüplerinde herhangi bir yapışıklık ya da tıkanıklığın olması,yumurtanın uterusa ulaşmasında problem yaratacağından gebeliği engelleyebilirKadına ait kısırlık nedenlerinin yaklaşık % 30 unu da tüpler ait problemler teşkil etmektedirTüplerdeki hasar daha çok geçirilmiş bir tubal cerrahi, tubal dış gebelik,endometriozis, veya geçirilmiş bir pelvik inflamatuar hastalık nedeniyle oluşmaktadırPelvik inflamatuar hastalık (PID),gonore ya da klamidya gibi sıklıkla aaaa yoluyla geçen hastalıklarla meydana getirilen ,bakteriyel bir enfeksiyon hastalığıdırEnfeksiyon neticesinde tüplerde sıklıkla hasar,yapışıklık yada tıkanıklık meydana gelirAteşli ya da ateş olmaksızın pelvik bir ağrının varlığı PID ya da endometriozisi düşündürmelidir
Kadın infertilitesinin yaklaşık % 20 kadar nedenini de uterusa ait problemler teşkil ederMyomlar ya da uterin polipler aşırı adet kanamalarına,pelvik ağrılara ya da uterusta aşırı büyümelere neden olabilirlerUterus içinde meydana gelmiş bir hasar (skar),muhtemelen geçirilmiş bir uterin enfeksiyon,kendiliğinden ya da tıbbi yoldan olan düşükler veya küretaj gibi cerrahi müdahalelerin bir komplikasyonu sonucu meydana gelebilirBu durum normalden az miktarda ve seyrek adet kanamalarına neden olabilirken adet kanamalarında hiç bir değişikliğe neden olmadan da seyredebilir
Teşhis
Kadın infertilitesinin teşhisinde ilk ve en önemli unsur ovulasyonun (yumurtlama) varlığıdırYumurtanın atılmasıyla birlikte aaaa hormonlarının seviyesinde de büyük değişiklikler olurHormon seviyelerindeki bu değişiklikler idrar ve kan testleri ile,günlük vücut ısısı takibi ile veya servikal – vajinal salgıların yoğunluk ya da kalite açısından değerlendirilmesi ile tesbit edilebilir

Hormon değişikliklerinden ilk olarak sabah ölçülen vücut ısısı etkilenirEğer bir termometre ile her gün,sabah kalktığınızda vücut ısınızı ölçerseniz,adet döngünüzün ikinci yarısı içinde ısının arttığını tesbit edebilirsinizOvulasyon sonrasında vücut ısısında hafif bir artış olur
Ovulasyonun tesbiti için bir başka yol da evde kendi kendinize,idrar ile yapabileceğiniz,yumurtanın atıldığını gösteren ovulasyon tesbit (ovulation predictor) testidirBu test ile idrarda artan luteinizan hormon seviyesi kontrol edilmiş olunmaktadırEğer siklusun ikinci yarısında pozitif bir test sonucu görülmesi ovulasyonun olduğuna işaret eder
Dikkatli bir takip ile bazı kadınlar,ovulasyonun bir işareti olan vajinal salgının görünümündeki değişiklikleri farkedebilirler
Eğer gerekli görülürse,menstrüel siklusun geç dönemlerinde,ovulasyon varlığını teyid etmek için kanda artmış progesteron seviyesi tesbit edilebilirFollikül stimülan hormon (FSH) ve östrojen (E2) gibi diğer iki aaaa hormonunun kandaki seviyeleri de yumurtanın salınabilmesi için uygun şekilde çalışan bir yumurtalığın (over) varlığını gösterebilirOvulasyonun tesbiti için bu kan testleri en kullanışlı testlerdir

Tıbbi hikayenizi dinleyen ve sizi muayene eden doktorunuz,bundan sonra,muhtemelen,troid ,hipofiz ve adrenal hormonları gibi fertiliteyi etkileyebilecek hormonları tetkik etmek amacıyla kan testleri isteyecektirEnfeksiyon olup olmadığını anlamak amacıyla vajinal ve servikal mukusun incelenmesi için örnek de almak isteyebilir

Kısırlığın nedenini anlamak için uygulanan diğer testler pelvik organların fiziksel yapısını açıklamaya yöneliktir ;

Histerosalpingografi (HSG), x-ışınları kullanılarak yapılan bir incelemedirBurada serviksten geçen silindirik bir katater yardımıyla uterus içine sıvı bir x-ışını boyası verilmektedirX-ışınlarına duyarlı bu boyanın yayılım şekli değerlendirilerek uterus kavitesi,muhtemel polipler,myomlar ya da kavitede düzensizlik yaratabilecek benzer tümoral kitlelerin varlığı yönünden araştırılacaktırAyrıca boyanın tüpler içinde ilerleyişi ve karın içine yayılışı sonrasında da tüplerin herhangi birinde kısmi ya da total bir tıkanıklık olup olmadığı anlaşılabilir
Ultrasonografik inceleme; uterusun şekli,büyüklüğü,iç yapısı ve endometrial tabaka hakkında bilgi verici olmasına rağmen tüplerdeki tıkanıklıkları gösteremezAyrıca,overlerin (yumurtalıklar) şekli,boyutları ve kistik bir oluşuma sahip olup olmadıkları konularında da faydalıdırPelvisin ultrasonografik incelenmesi, röntgen (X ışınları) ya da ilaçlı / boyalı filmler gibi vücudu etkileyebilecek tetkiklerden çok daha güvenlidir
Histeroskopi ve laparoskopi ise jinekologlar tarafından uygulanabilecek cerrahi prosedürlerdirHer iki prosedür de pelvik organların bir video kamera ile görüntülenebilmesini ve özel cerrahi enstrümanlar ile operasyona olanak verilmesini temin ederlerDoktorunuz histeroskopi yaparken bu enstrümanları kullanarak uterusun içini gözleyebilir,biyopsi alabilir,polip,myom ya da skar dokuları varsa bunlara müdahale edebilirHisteroskopi ile deforme olmuş bir uterin kavite,içeriden yeniden şekillendirilebilirBenzer enstrümanlar kullanılarak yapılan laparoskopi ise karın içinden pelvik organların gözlemlenmesine,gerekli yerlerden biyopsi alınabilmesine,skar dokularının pelvik organlardan ayrılmasına,uterusa ait polip ve tümörlerin alınmasına ve overlerdeki kistlerin çıkarılmasına olanak tanır
Vakaların % 80 inde kısırlığın nedeni tesbit edilebilmektedirUnutulmaması gereken en önemli şey,nedeni tesbit edilememiş olsa bile,kısır olarak nitelendirilen çiftler her zaman için spontan olarak gebe kalabilme potansiyeline sahiptirler

Beklenen süre
Kısırlığın araştırılması genellikle oldukça uzun bir zaman alabilir,çünkü bir çok test uygulanması gerektiği gibi bu testlerin bir çoğu da adet siklusunun sadece bazı özel dönemlerinde yapılabilmektedirAyrıca tedavi de; zaman,dikkatli planlama ve düzenli takip gerektirmektedirGebelik oluşana kadar harcanan hatırı sayılır derecede çok zaman, bu durumdaki çiftler için oldukça yıkıcı ve üzüntü vericidirKısırlığın sebebi ya da tedavi yolları araştırılacak olan bir kadının, özellikle psikolojik yönden hazırlanması problemlerle başetmek açısından yardımcı olacaktır

Korunma
Gebe kalabilmek için şansınızı arttırmanın bir takım yolları vardır ;

Orta dereceli bir egzersiz programı takip ediniz Eğer çok ağır egzersiz programları uygularsanız adetlerinizde azalma ya da tamamen yok olma meydana gelebilir ki bu da gebe kalabilme şansınızı azaltalacaktır
Aşırı kilo almaktan sakınınızOptimum olarak 20 – 27 arasında vücut kütle indeksine denk gelecek şekilde bir kiloya sahip olmak gerekir
Alkol,sigara,aşırı kafein ve mariuana ya da kokain gibi bağımlılık yapıcı maddelerden uzak kalınız
Kullandığınız ilaçları doktorunuza söyleyinizdigoksin,vücut yapıcı steroidler,troid,depresyon, hipertansiyonve astım gibi hallerde kullanılan bazı ilaçlar ve bazı antasitler gebe kalmanızı engelleyebilir veya gebeliğin korunmasını engelleyebilirler
Gebe kalmadan önce sağlıklı bir vücuda sahip olmak da önem arzetmektedirBu nedenle gebelik öncesinde en az bir ay boyunca günde 0,4 miligram folik asit alınmasında yarar vardırGebelikten bir kaç ay önce alınmaya başlayan folik asit takviyesi bebekte oluşabilecek omuriliğe ait anormalliklerin gelişme riskini oldukça azaltacaktır

Tedavi
Tedavi,nedene yöneliktirKısırlığın bir kısım nedenleri spesifik bazı tedavi yolları gerektirir; örneğin,bir myomun cerrahi yolla çıkarılması ya da troide ait problemler için ilaç tedavisi uygulanması gibi

Ovulasyonun seyrekliği yada olmayışı ile birlikte olan infertilite vakaları sıklıkla hormonal ya da fertilite ileçları ile ve özel laboratuvar uygulamaları ile tedavi edilebilmektedirTüm fertilite ileçlarının potansiyel yan etkileri vardır ve ikiz ya da dah fazla sayıda çoğul gebeliklere neden olabilirlerBu ilaçların kullanımı ve prosedürlerin uygulaması için bu konuda deneyimli doktorlara ihtiyaç vardır

Klomifen sitrat,yumurtalıkları uyararak oradan bir ya da daha fazla yumurta salınmasına olanak tanıyan bir ilaçtırBu tip ilaçlar doğal hormonlarınızın seviyelerinde ayarlamalar yaparak indirek olarak etki gösterirler
Luteinizan hormon (LH) ve follikül uyarıcı hormonun (FSH) enjeksiyonik formları ancak bir infertilite uzmanı tarafından dikkatli bir denge içinde kullanılmalıdırBu ilaçlar overleri etkileyerek bir siklusta birden fazla yumurta oluşmasını sağlarBu uygulama superovulasyon ya da ovulasyon indüksiyonu olarak adlandırılır
Eğer tüplerde bir problem yoksa çatlayan follikülden çıkan yumurta tüpler yoluyla uterusa doğru ilerlemeye başlayacak ve bu sırada intra uterin inseminasyon (IUI: aşılama) yoluyla rahim içine verilen spermlerle karşılaşacaktırBununla birlikte,eğer,tüpler kapalı ya da problemli iseler,ilaçlarla oluşturulan yumurtalar özel cerrahi yollarla toplanarak laboratuvar ortamında spermler tarafından döllendirilirler,daha sonra döllenmiş bu yumurtalar ya da embriyolar değişik embriyo nakil teknikleri ile uterus içine direk olarak yerleştirilerek orada gelişmeye bırakılırlar

IUI (Intra Uterin Inseminasyon : aşılama),spermlerin rahim içine direk olarak verilmesinden ibaret bir tekniktirErkekten,genellikle masturbasyon yoluyla alınan sperm örnekleri bir kısım işlemlerden geçirildikten sonra,özel bir kanül ya da enjektör yardımı ile uterus içine verilirler
In Vitro Fertilizasyon (IVF) ise,yumurta ve spermin vücut dışında,laboratuvar ortamında bir kap içinde karşılaştırılması esasına dayanırYumurtalar,ilaçlarla uyarılan overlerden,cerrahi yolla elde edilirlerLaboratuvarda spermlerle birleştirildikten sonra oluşan başarılı embriyolar uterus içine verilirler Uterus içine birden fazla başarılı embriyolar da verilmiş olabilir fakat IVF bunların rahim içinde tutunarak gebeliğin devamını garanti edemezBazen de uterusa bırakılan birden fazla yumurta tutunarak, ikiz,üçüz, ve daha fazla sayılı çoğul gebelikler meydana gelebilir
ZIFT (Zygote Intra Fallopian Transfer) veya GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) olarak adlandırılan teknikler ise IVF nun değişik uygulanan prosedürleridir ve her ikisinin uygulanabilmesi için de tüplerin tamamen sağlıklı olmaları gereklidir İlaçlar yoluyla oluşturulan yumurtalar cerrahi yolla toplanırlar ve laboratuvarda bir araya getirildikten sonra uterus içinde değilde direk tüp içine verilirler (ZIFT) ya da yumurta oluşumu ilaçlarla sağlandıktan sonra,follikülün çatlayıp,yumurtanın dışarı atılmasını takiben spermlerin direk olarak tüpler içine verilirler ve döllenmenin ,tüpler içinde,kendiliğinden olması sağlanır (GIFT)Her ikisinde de amaç;sperm ve yumurta karşılaşıp da döllenme gerçekleştikten sonra,tüplerden uterus içine kadar gidebilmesi 4-5 gün kadar süren embriyo taslağının,matüritesinin sağlanması ve gelişimini tamamlayabilmesi için ona zaman tanınmasıdırBu iki teknikte de IVF de olduğu gibi işlem öncesinde yumurta oluşumunu sağlamak amacıyla ilaç tedavisi ve oluşan yumurtaların toplanması amacıyla da cerrahi teknikler gerekmektedir
ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection : Mikroenjeksiyon),daha çok erkek infertilitesinde tercih edilebilecek bir tedavi yöntemidirSayı,yapı ve hareket açısından normal bir döllenmeyi sağlayamayacak kadar zayıf özellikte spermleri olan erkeklerden alınan iyi özellikteki tek bir sperm ,laboratuvar şartlarında,çok özel tekniklerle,mikroskop altında yumurtanın zarı içine verilir ve yumurtanın döllenmesi sağlanır Oluşan embriyo taslağı yine çok özel teknikler ile uterusun duvarı içine yapıştırılır (hatching)Bu teknikte de uygulama öncesinde ilaçlarla yumurtaların oluşturulması ve bu yumurtaların cerrahi yolla toplanması işlemi mevcuttur
Kısırlık tedavileri başlamadan önce ; anne – babalık ve prosedürlere uyum konusunda doktorunuzdan bilgiler alınız

Ne zaman doktora başvurmalıdır?
Korunmaksızı, eşinizle birlikteliğinizin ilk yılı bitmiş olmasına rağmen henüz gebe kalamamışsanız (bu, hayatınızın herhengi bir döneminde kendiliğinden gebe kalamayacağınızı garantilemez) durumu açıklığa kavuşturmak için doktorunuza başvurmanız yerinde olacaktırEğer 30 lu yaşlarda iseniz spontan gebeliği en fazla 5-6 ay kadar beklemeli ve daha sonra doktorunuza başvurmalısınızEğer 40 lı yaşlarda iseniz henüz tamamen geç kalmış olmamak için hiç vakit kaybetmeden doktorunuza ulaşınız

Eğer kısırlık tedavisi esnasında yumurtaları büyütmek için alınan ilaçlar pelvik ağrı ya da karın şişliği gibi şikayetler yaratıyorsa mutlaka doktorunuzu uyarınUyarılan yumurtalar daima karın içinde sıvı toplanmasını ve bu nedenle de ağrı ve şişkinliklere neden olurlar

Takip
Ne mutlu ki, kısırlık nedeniyle tedavi görmekte olan çiftlerin hemen yarısı,hızla ilerleyen teknoloji ve ilaçlar sayesinde artık gebeliği yakalayabilmektedirler